Цель исследования. Выявление ведущих нарушений кардио- и гемодинамики при острых отравлениях блокаторами β-адренорецепторов и ингибиторами медленных кальциевых каналов.
Материал и методы исследования. Обследовано 17 пациентов с острым отравлением блокаторами β-адренорецепторов и 14 - с отравлением ингибиторами медленных кальциевых каналов. В диагностических методах использованы электрокардиография (ЭКГ), чреспищеводная электрография (ЧПЭГ) и электрокардиостимуляция (ЧПЭКС). Оценка центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда проводилась неинвазивным методом - тетраполярной реоплетизмографией. Диагноз отравления подтверждали обнаружением токсического вещества в моче.
Результаты. У пациентов с острым отравлением блокаторами β-адренорецепторов на ЭКГ зарегистрированы такие нарушения ритма и проводимости как брадикардия, атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени, блокады ножек пучка Гиса и расширение комплекса QRS. При отравлении верапамилом регистрировались полная изоритмическая АВ-диссоциация, АВ-блокада I, II и III степени, трепетание предсердий, ускоренный ритм АВ узла на фоне остановки синусового узла, блокада ножек пучка Гиса и расширение комплекса QRS.
Исследование центральной гемодинамики у пациентов с острым отравлением блокаторами β-адренорецепторов выявило снижение сократительной способности миокарда и отсутствие выраженной брадикардии, умеренное снижение артериального давления и повышение давления наполнения левого желудочка, свидетельствовавшее о повышенни преднагрузки.
При остром отравлении верапамилом наблюдалась умеренная брадикардия с повышенным ударным и сердечным индексом. Объемная скорость выброса, мощность миокарда левого желудочка и давление наполнения левого желудочка были увеличены, а удельное периферическое сопротивление снижалось. Выявленное снижение постнагрузки при увеличении преднагрузки может являться специфическим проявлением действия верапамила.
Выводы. Исследованиями установлено, что острые отравления блокаторами β-адренорецепторов и ингибиторами медленных кальциевых каналов вызывают значимые нарушения кардио- и гемодинамики которые проявляются брадикардией, атриовентрикулярной диссоциацией, АВ-блокадами. Вероятная причина низкой эффективности атропина при отравлении анаприлином заключается в исходном преобладании симпатической составляющей в регуляции сердечного ритма. Выявленное снижение постнагрузки при увеличении преднагрузки при острых отравлениях верапамилом может являться специфическим проявлением действия его токсических концентраций.
Введение. В последнее десятилетие острые отравления блокаторами β-адренорецепторов и ингибиторами медленных кальциевых каналов встречаются в практике врача токсиколога более часто, однако распространенность этой нозологической формы среди медикаментозных отравлений не превышает 0,5% как в России так и за рубежом [1-3]. Возникающие при данных формах химической болезни нарушения кардио- и гемодинамики требуют более пристального внимания к пациентам и серьезной врачебной интерпретации полученных кардио- и гемодинамических данных, от анализа которых в дальнейшем будет зависеть тактика оказания неотложной помощи как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах.
Несмотря на достаточно длительное обсуждение в научной клинической литературе понятия «первичный кардиотоксический эффект» при данных формах химической болезни, нет единого мнения об интерпретации полученных данных и тактике оказания неотложной медикаментозной помощи [1-4], не полностью изучена эффективность фармакоспецифической (антидотной) терапии [1,3,5,6]. Целью данного исследования является выявление ведущих нарушений кардио- и гемодинамики при острых отравлениях блокаторами β-адренорецепторов и ингибиторами медленных кальциевых каналов.
Материал и методы исследования. Исследования проведены у 17 больных с острым отравлением блокаторами β-адренорецепторов (анаприлин, окспренолол, атенолол) и у 14 пациентов с отравлением ингибиторами медленных кальциевых каналов – верапамилом (феноптин, изоптин), поступивших в Областной центр по лечению острых отравлений г. Екатеринбурга. Контрольная группаβ
В качестве диагностических методов использованы ЭКГ, чреспищеводная электрография и электрокардиостимуляция, математический анализ сердечного ритма с выделением периодических составляющих. Рассчитывали следующие общепринятые электрофизиологические показатели: продолжительность кардиоцикла - интервалов RR, PQ, QT, комплекса QRS (мс), а также время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ, мс), корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ, мс), время синоатриального проведения (ВСАП, мс), эффективный рефрактерный период (ЭРП) АВ-соединения (мс), определяли частоту стимуляции, при которой формировалась периодика Венкебаха (точка Венкебаха, мин-1) [7]. В норме ВВФСУ обычно меньше 1600 мс, КВВФСУ колеблется в пределах 375 - 525 мс, ВСАП не превышает 200 мс, т. Венкебаха соответствует предсердной стимуляции с частотой 130 – 190 имп./мин. [7].
Для оценки центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда был выбран неинвазивный метод исследования - тетраполярная реоплетизмография [8-10]. Исследование проводили с помощью тетраполярного реоплетизмографа РПГ2-02. В ка¬честве регистратора использовали хирургический монитор МХ-01. Диагноз отравления подтверждали обнаружением токсического вещества в моче методом тонкослойной хроматографии или газовой хроматографии с масс-спектрометрией [11].
Результаты исследования и их обсуждение. У пациентов с острым отравлением блокаторами β-адренорецепторов по данным ЭКГ в 9 из 17 случаев зарегистрирована брадикардия, у 5 пациентов – АВ блокада I степени, у 4 – неполная блокада правой и левой ножек пучка Гиса. У двух больных отмечалось расширение комплекса QRS>100 мс.
При электрофизиологическом исследовании, проведенном у 10 пациентов с острым отравлением анаприлином (табл. 1), не выявлено токсикогенной депрессии синусового узла, у одного больного наблюдалась блокада входа синоатриальной зоны, а пропускная способность АВ соединения была снижена у 7 из 10 больных (т. Венкебаха <130 мин-1).
Таблица 1. Показатели автоматизма и проводимости сердца у больных с острым отравлением анаприлином при поступлении и после введения атропина
При отравлении верапамилом у 10 пациентов регистрировали полную изоритмическую атриовентрикулярную диссоциацию. АВ блокады наблюдались у 10 поступивших, из них I степени – у 8, причем у двух из них с прогрессированием до II степени. В двух случаях при поступлении в стационар наблюдалось трепетание предсердий. У одного больного зарегистрирована АВ блокада III степени. У одного больного наблюдался ускоренный ритм АВ узла на фоне остановки синусового узла. Блокады ножек пучка Гиса выявлены у 7 из 14 больных: у двоих – полная блокада левой ножки пучка Гиса, у пятерых – блокада правой ножки пучка Гиса (у четырех – полная, в том числе у одного – с переходом в блокаду левой ножки, у одного – неполная). Обращало внимание выраженное расширение комплекса QRS – 100 – 120 мс у 6 больных. Результаты ЭКГ в среднем по группе представлены в табл. 2.
Таблица 2. Показатели автоматизма и проводимости сердца у больных с острым отравлением верапамилом при поступлении и после введения атропина
При исследовании центральной гемодинамики у пациентов с острым отравлением блокаторами β-адренорецепторов выделено 2 группы больных (табл. 3). У 8 больных первой группы выявлена умеренная брадикардия (56β2 мин-1) при ударном индексе, не отличавшемся от значения контрольной группы. Соответственно, СИ был достоверно снижен - на 23,6%. Объемная скорость выброса и мощность миокарда левого желудочка значимо не отличались от показателей контрольной группы, а УПС и ДНЛЖ были увеличены соответственно на 8% и 21,4%. В среднем по группе у больных наблюдалось умеренное снижение артериального давления. У 9 пациентов второй группы ударный и сердечный индексы по отношению к контролю в среднем по группе были достоверно снижены, на 31,2% и 44,7% соответственно. У пациентов этой группы отмечено достоверное снижение объемной скорости выброса и мощности миокарда левого желудочка, а давление наполнения левого желудочка было повышено на 29,8%. Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод, что у больных развивалось снижение сократительной способности миокарда. При этом удельное периферическое сопротивление было повышено на 47,2%, в результате чего выраженного снижения артериального давления не наблюдалось.
Таблица 3. Показатели центральной гемодинамики у больных с острым отравлением блокаторами β-адренорецепторов при поступлении и после введения атропина
Учитывая данные представленные в табл. 3 можно отметить и ряд общих моментов для больных первой и второй групп с острыми отравлениями блокаторами β-адренорецепторов: отсутствие выраженной брадикардии (минимальная ЧСС зарегистрированная в двух группах была 49 мин-1); умеренное снижение артериального давления и повышение давления наполнения левого желудочка, которое свидетельствует о повышенной преднагрузке.
Исследование центральной гемодинамики при остром отравлении верапамилом (табл. 4) выявило умеренную брадикардию (53,0±6,0мин-1) при повышенном ударном индексе по отношению к контрольной группе на 27,7%. Сердечный индекс при этом был выше контрольных значений на 22,4%.
Таблица 4. Показатели центральной гемодинамики у больных с острым отравлением верапамилом при поступлении и после введения атропина
Объемная скорость выброса, мощность миокарда левого желудочка и ДНЛЖ были выше контрольных значений на 25,4%, 27% и 20,7% соответственно, а УПС ниже на 22,2%. В среднем по группе у больных наблюдалось умеренное снижение артериального давления. Возможно, выявленное снижение постнагрузки при увеличении преднагрузки является специфическим проявлением действия верапамила.
Учитывая более выраженную брадикардию пациентам (n=9) с отравлением анаприлином во второй группе вводился атропин в дозе 0,02 мг/кг. Введение атропина оказалось эффективным у 8 из 9 больных, причем у всех больных после введения атропина развивалась АВ блокада I степени (табл. 1). При этом увеличивалась пропускная способность АВ соединения (точка Венкебаха повысилась на 49,5%), а время АВ проведения уменьшилось незначительно, на 7,7%. В среднем по группе длительность кардиоцикла уменьшилась на 39%.
При исследовании центральной гемодинамики (табл. 3) введение атропина увеличивало диастолическое и среднее АД на 35,7% и 18,2% соответственно по отношению к данным при поступлении. Значительно участился сердечный ритм (на 60%), ударный индекс снизился на 29,2%, а сердечный индекс повысился на 23,8%. Следует отметить снижение УИ на 20,7% и ДНЛЖ на 38,8%. Сосудистое сопротивление значимо не изменилось. Таким образом, введение атропина больным с отравлением анаприлином учащало гемодинамические параметры, при этом не улучшалась АВ проводимость.
После введения атропина (табл. 2) у пациентов с отравлением верапамилом в среднем по группе участился сердечный ритм на 33% по отношению к показателям при поступлении, незначительно увеличилась пропускная способность АВ соединения, а скорость АВ проведения значимо не изменилась. Эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения стал меньше на 30,5%.
Исследование центральной гемодинамики (табл. 4) показало увеличение диастолического и среднего АД на 33,7% и 28,2% соответственно, ударный индекс, ДНЛЖ снизились, а сосудистое сопротивление повысилось до значений контрольной группы. Таким образом, введение атропина больным с отравлением верапамилом улучшало гемодинамические параметры.
Выводы.
1. При острых отравлениях блокаторами β-адренорецепторов ведущими признаками токсического поражения сердца являются: атриовентрикулярная блокада и снижение пропускной способности АВ соединения. Брадикардия, снижение сердечного индекса при повышенной преднагрузке, умеренное снижение артериального давления характерны для нарушения центральной гемодинамики. Применение атропина учащает сердечный ритм, способствует снижению преднагрузки и повышению артериального давления, но снижает ударный индекс. Вероятная причина низкой эффективности атропина у ряда больных в наших исследованиях заключается в исходном преобладании симпатической составляющей в регуляции сердечного ритма.
2. При острых отравлениях ингибиторами медленных кальциевых каналов ведущими признаками токсического поражения сердца являются: депрессия синусовой зоны, нарушения атриовентрикулярной проводимости. Для нарушения центральной гемодинамики характерна брадикардия, снижение постнагрузки при увеличении преднагрузки, что может является специфическим проявлением действия верапамила. Применение атропина при данной форме химической болезни значимо улучшает кардио- и гемодинамические параметры.
Литература
1. Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Неотложные состояния при острых отравлениях. - М.: Медпрактика; 2001. 4
2. Элленхорн М.Дж. Медицинская токсикология. Диагностика и лечение отравлений у человека. – М.: Медицина; 2003. 7
3. Goldfrank L.R. Goldfrank’s tixicologic emergencies 5th. 1994; 1589.
4. Гольдфарб Ю.С., Казачков В.И., Лужников Е.А. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов. М.: Медицина; 2001. 1
5. Snook Curtis P. Severe atenalol and diltiazem overdose. J. Toxicol. Clin. Toxicol 2000; 38 (6): 661-5.
6. Weinstein R.S. Recognition and management of poisoning with beta adrenergic blocking agents. Ann. Emerg. Med 1984; 13: 1123 – 31.
7. Киркутис А.А. Римша Э.Д., Навяраускас Ю.В. Методика применения чреспищеводной электростимуляции сердца. Каунас; 1990. 2
8. Костомарова Л. Г. Цветков А.А. Комплексная оценка нарушений гемодинамики в клинической токсикологии. Терапевт. архив 1981; 4 : 381.
9. Оранский Н.Е. Акселерационная кинетокардиография. – М.: Медицина; 1973. 5
10. Пушкарь Ю.Т., Большов В.М., Елизарова Н.А. Определение сердечного выброса методом тетраполярной реографии и его метрологические вощможности. Кардиология 1977; 7: 85-90.
11. Batson J., Mehta D.K., Maule C. et al. Clarke’s isolation and identification of drugs. Second Edition. London.- The Pharmaceutical press 1986; 1224.