Общая продолжительность: 20:05
00:00
Лоранс Львоф, доктор, начальник Отдела биоэтики Совета Европы:
- Большое спасибо профессору Гефенасу. Я предлагаю предоставить слово нашему следующему докладчику, профессору Франсуа Лемэру из Франции, начальнику Департамента клинических исследований и развития Дирекции государственных больничных учреждений города Парижа.
Франсуа Лемэр, начальник Департамента клинических исследований из развития Дирекции государственных больничных учреждений города Парижа:
- Большое спасибо. Я благодарю организаторов за такую интереснейшую конференцию. Меня зовут Франсуа Лемэр. Я работаю в университете Парижа "Est Criteé".
Сейчас жизнь изменилась. Вы все – члены комитетов по этической экспертизе и так далее. Я представляю здесь, наверное, спонсоров в каком-то смысле. Может быть, я чем-то одинок здесь.
Сейчас наши больницы в Париже все действуют в рамках Дирекции государственных больничных учреждений. Мы часто объединяемся для проведения исследований. В год у нас проводится где-то 100 – 200 новых клинических исследований (КИ).
У нас очень много общего с тем, как обстоит ситуация в той же Литве или Латвии, но у нас есть и свои проблемы, естественно.
Прежде всего, хотелось бы сказать о следующем. Хельсинская Декларация говорит о том, что каждая заявка на клиническое исследование должна рассматриваться независимым комитетом. У Франции ушло 20 лет на то, чтобы создать закон о том, что протоколы исследования должны подаваться на рассмотрение на экспертизу комитетов по этической экспертизе. Это консультационные комитеты по защите людей, если перевести это точно с французского. Только после одобрения этого комитета теперь во Франции могут проводиться исследования.
Этот закон вступил в силу. Мы, как все члены Европейского Союза, должны были транслировать Европейскую Директиву 2001-го года в свое законодательство. Но во Франции не пришлось много менять в законах. Наши законы уже отражали базовые принципы, которые содержатся в Европейской Директиве. Но были внесены некоторые изменения.
Например, более жесткий контроль со стороны властей требуется с 2004-го года. Комитеты по этической экспертизе приобрели несколько больший вес, потому что сейчас для разрешения клинических исследований обязательно нужно получить положительный отзыв от Комитета по этической экспертизе. Сейчас модным стало жаловаться на эту Директиву.
«Этими Директивами можно задушить исследование», – так многие говорят. Это новое регулирование, это угроза вообще проведения КИ как таковых. Это слышно в газетах и так далее. Все жалуются сейчас на то, что растет забюрократизованность работы этих комитетов.
У нас тоже, конечно, есть проблемы с бюрократией. Но Комитет по этической экспертизе, тем не менее, работает вполне хорошо.
04:36
Что это такое. Какова миссия Комитета по этике исследования. Мы должны проводить экспертизу всех исследований, которые включают какую-либо терапию, но не наблюдательные исследования (а таких где-то 50%).
Что считать вмешательством или терапией. Это значит, что состояние пациентов или уход за пациентами меняется в связи с этой терапией или вмешательством в ходе исследования. Или как-то связано с изменением в терапии пациентов с этим исследованием. Или исследование добавляет пользы. Здесь действительно следует разобраться в том, что достигается за счет исследования, а что за счет терапии.
С 1988-го года наш Комитет занимается не только этической экспертизой этических испытаний фармпрепаратов, но и любых КИ. Это и методики хирургического вмешательства, лучевая терапия, патофизиологические исследования, исследования на использовании различных медицинских предметов и инвентаря и так далее.
Мы обсуждаем вопросы научной оценки и протоколов. У нас сегодня был вопрос о том, например, если в протоколах есть какие-то неточности или ошибки в плане дозировки, надо ли Комитету по этической экспертизе отклонить такое исследование. Нет четкого разделения между этической и научной экспертизой.
Я бы сказал вот что. Если исследование предлагает неправильную дозировку, то неэтично предлагать пациенту такую терапию. Мы во Франции говорим: «То, что ненаучно – неэтично». Конечно, это неглубокая оценка, научная составляющая исследования.
На самом деле это очень сложная оценка. Мы оцениваем статистику, но при этом мы просим комитеты дать хотя бы общую оценку паттерна исследования без четкого разделения на то, проводится ли научная экспертиза или этическая экспертиза. Естественно, Европейская Директива требует теперь, чтобы исследование начиналось, только если Комитет по этической экспертизе исследования дал свое добро.
07:41
Сейчас вы видите, что это разрешение обязательно, то есть без положительной оценки проекта исследования Комитетом по этической экспертизе не будет дано разрешение на исследование.
Какие еще у нас есть миссии. Это оценка дизайна исследования, квалификация, кто и что участвует в исследовании. Это исследование на людях, это исследование биологических банков или чего-то другого. Должен быть четкий ответ на этот вопрос, чтобы Комитет понимал, с чем имеет дело.
Здесь очень важно понимать соотношение риска и пользы для пациента. Это одна из основных миссий. Должны сохраняться конфиденциальные данные пациентов. Сами исследователи должны быть квалифицированными для проведения исследования. Вопрос был в том, должны они проходить обучение и получить какое-то свидетельство о том, быть исследователями или нет.
Информация, которая представляется пациенту, также проходит оценку, то есть экспертизу.Форма информированного согласия должна быть адаптирована к конкретной ситуации пациента. Сами знаете, иногда эти формы растянуты на 10 страниц, и людям очень сложно прочитать 10 листов.
Комитет должен это пресечь. Когда он такое видит, он должен сделать так, чтобы такие важные документы, которые представляются пациенту на рассмотрение и подпись, были читабельными и удобоваримыми. Чтобы все права пациента были защищены.
Конечно, дети. Когда речь идет об участии детей в исследовании, должно быть получено письменное согласие от обоих родителей. Вряд ли оба родителя одновременно находятся в больнице, поэтому согласие должно быть от обоих родителей получено.
Есть особое положение для защиты еще одной уязвимой категории испытуемых. Это касается ситуации интенсивной терапии. Когда требуется принять решение в ситуации, когда нет возможности созвать консилиум, пациент не может дать сам согласие.
Интересно, что в Директиве 2001-го года об этом даже слова не сказано. Сегодня утром вы слышали, что возможно и это положение будет все-таки изменено в следующем пересмотре документов.
Здесь есть еще положение о пациентах, которые не могут дать информированное согласие, потому что находятся в коме, например, то есть во временном состоянии нетрудоспособности. Тогда члены семьи должны дать согласие или человек, который был назначен представителем.
11:07
Не контролируется то, как получается пациентом информация и как получается это согласие. Все контролируется, но только не то, насколько правильно получается это согласие. Мне интересно, как в других странах. Может быть, нам есть чему поучиться у коллег из других стран, как контролировать соблюдение всех правил при получении информированного согласия.
Мониторинг. Во Франции Комитет по этической экспертизе исследований практически не играет никакой роли в мониторинге проведения самих исследований. Это делается спонсором и компетентными властями. Это Национальное Агентство по лекарственным средствам и так далее.
Сейчас у нас комитеты не способны ничего сделать. Я узнал, что наше Национальное Французское Агентство по лекарственным средствам каждый год получает 70 тысяч…
Отсылка этого комитета должна быть запрещена. Миссии Комитета по этической экспертизе и национальных агентств в этом плане немножко нечетко прописаны и недостаточны.
Каков состав Комитета по этической экспертизе во Франции. Нас 14 членов: 7 представителей научных сообществ (доктора медицины, сестры, специалисты по статистике и методике и так далее), 7 человек, представляющих ненаучные сообщества (юристы, адвокаты, представители пациентских сообществ и так далее). Они назначены региональными властями. После того как мы получили предложения от различных организаций, например, факультета медицины университета или еще чего-то.
Если говорить о функционировании комитетов, они все расположены либо при университетах, либо являются составной частью университетских больниц.
Если говорить о конфликте интересов, я не уверен, что он есть. Конечно, можно сказать, сложно отказать от одобрения протокола, который представляет ваш друг и коллега. Но дружба дружбой. Коллеги далеко не всегда так дружны. Иногда, наоборот, такая ненависть между ними существует, что тут я не уверен, что существует большая проблема конфликтов интересов.
14:26
Комитет собирается каждые две недели на заседание, либо раз в месяц. Если требуется внесение каких-то значительных изменений в работу Комитета, то это выносится на рассмотрение всего Комитета. Он должен дать свою экспертную оценку проекта исследования в течение 35-ти дней (таков крайний срок). Если Комитет дает негативную оценку, то исследователи могут подать апелляцию, но только один раз.
Апелляция рассматривается другим комитетом, который назначает Министерство здравоохранения. Если после подачи заявки в другой комитет происходит отклонение, то больше это исследование нельзя заявлять.
Что важно. С 1988-го года во Франции действует следующий принцип. При мультицентровом исследовании (например, в котором участвуют 20 – 30 – 50 центров), документы подаются на него только в один Комитет по этической экспертизе. Если Комитет дает добро, то это является обязательным к исполнению другими комитетами. Эта система у нас работает уже 25 лет и очень успешно.
Эта система предложена в Директиве 2001-го года. Но мне кажется, что такие крупные страны, как Германия, Великобритания, имеют эту систему одобрения одним комитетом. При этом у них есть возможность подавать досье в локальные комитеты. Один-единственный комитет не может высказать свое экспертное мнение об исследователе, который работает в центре, находящемся в другом конце страны. Я не уверен, что это улучшает качество процесса.
Какие у нас есть ограничения. Мне кажется, такие же, как и в Литве, например. Наши комитеты проводят экспертизы только части КИ. В частности, они не подвергают экспертизе наблюдательные исследования. Раньше французские исследователи не публиковали данных об исследователе.
Может быть, это сейчас незаконная рекомендация, но это рекомендация редакторов медицинских журналов, которые систематически просят, чтобы все данные КИ, подающиеся на публикацию в журналах, проходили одобрение комитетов по этике медицинских исследований .
17:37
Одна из недавних публикаций. Речь идет о не международном исследовании. Это опубликовано в медицинском журнале. Через несколько месяцев эта публикация была отозвана без объяснений. Через 2 месяца после этого еще одно письмо объясняет, почему это было отозвано. Один из авторов этого труда пишет: «Это исследование не было представлено на одобрение в Комитет по этической экспертизе».
Эта проблема становится все более и более значимой. Теперь понятно, почему исследователи и спонсоры лоббируют то, чтобы комитеты по этической экспертизе также давали свою оценку наблюдательных исследований. Не только исследований, включающих какую-либо терапию.
Среди ограничений у нас есть еще одна проблема. Повторение некоторых функций с комитетом, который занимается защитой данных, и с Министерством исследования биобанков.
Наши комитеты по этической экспертизе исследований реально независимые, но они неоднородные, то есть разные. По закону они независимые, но не во всех из них правильно применяются законодательные положения. Сейчас идет обсуждение вопроса возможного пересмотра этого закона. Может, в конце этого года или в следующем году это произойдет.
Это и Национальная Комиссия по улучшению координации между комитетами предлагает. Это закон сейчас находится на рассмотрении во Французском Парламенте. Предложение – сделать так, чтобы было обязательным подавать заявки на исследования, основанные на наблюдениях, для рассмотрения комитетами по этической экспертизе. Надо улучшать положение по минимальному риску, чтобы риск и польза были взвешены. По биобанкам также требуется изменение законодательства.
Спасибо за внимание.