Выступление Остроумовой О.Д. на симпозиуме «Головокружения в практике терапевта» в рамках Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по Внутренним Болезням.
00:00
Ивашкин Владимир Трофимович, академик РАМН, доктор медицинских наук:
- Сейчас мы переходим к следующему нашему симпозиуму, очень интересному. Речь идет о головокружении при артериальной гипертонии. Ольга Дмитриевна Остроумова сейчас нам эту проблему раскроет.
Остроумова Ольга Дмитриевна, профессор, доктор медицинских наук:
- Добрый день, уважаемые коллеги. Сегодня символичное число – 14 февраля – День Влюбленных. Когда говоришь о головокружении, нужно вам его пожелать. Как можно больше головокружений, но только от любви, от счастья. В крайнем случае, от успехов. Против этих случаев головокружений пока никаких средств не придумано. Надо ли их придумывать.
Мы поговорим о таком головокружении, которое обычно пациентов не устраивает и они хотели бы от него избавиться.
Позвольте начать с клинического примера. Одна из многочисленных пациенток, которая обратилась к нам, наблюдается у нас по поводу артериальной гипертонии (АГ). Ей 72 года, пенсионерка. Предъявляет единственную жалобу на периодически возникающее головокружение. Прямой связи с повышением или, наоборот, с понижением ее собственного давления (не атмосферного) ни она, ни ее родственники (дочка ее привела) не отмечают.
Головокружения разной интенсивности, от незначительного до выраженного. Беспокоят практически каждый день. В любое время суток, но со значительным перекосом в сторону утренних часов. У пациентки не бывает утра, чтобы не было головокружения. В течение дальнейших суток оно может заново появляться или не появляться.
Она не может отметить никакой четкой связи появления головокружения с физической, эмоциональной нагрузкой, с изменением положения тела. У нее в течение пяти лет периодически отмечается повышение артериального давления (АД). Куплен прибор и самостоятельно фиксируется цифра до 160/95 мм рт. ст.
Причем тоже никакой взаимосвязи с самочувствием, с головокружением или другими симптомами (головной болью) этой закономерности ни она, ни родственники не могут привести. Ни инфарктов, ни инсультов в анамнезе не было. Ранее не обследовалась и не лечилась.
Сейчас обращается к врачу по настоянию родственников, которые сильно обеспокоились, что практически каждое утро у мамы возникает головокружение. Ничего особенного в семейном анамнезе со стороны сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Не курит, никогда не курила. Она худая, индекс массы тела всего 21.
При измерении среднее значение АД составило 156/86 мм рт. ст. В остальном по органам без патологии. В общем анализе крови и мочи никакой патологии не обнаружено. В биохимическом анализе крови абсолютно нормальный креатинин. Общий холестерин, триглицериды, нормальная глюкоза натощак.
Липопротеиды низкой плотности (ЛНП) – 3,2. Согласно Российским Рекомендациям по диагностике и лечению АГ значение этого показателя больше 3-х можно расценивать как дополнительный фактор риска. Соответственно, высокой плотности 1,1. Если у женщин этот показатель менее 1,2, тоже расценивается как дополнительный фактор риска.
04:29
На данном этапе, помимо АГ, у нашей пациентки три дополнительных фактора риска. Возраст (72), для женщин старше 65-ти лет. Липопротеиды высокой и низкой плотности. Нормальный уровень калия. На электрокардиограмме (ЭКГ) никакой патологии не обнаружено.
На эхокардиограмме (ЭхоКГ) обнаружено нарушение диастолической функции левого желудочка. В остальном без патологии.
Холтеровское мониторирование ЭКГ без особенностей. Поскольку пациентка предъявляет жалобы на головокружение, нас интересовали какие-то нарушения ритма и проводимости, которые могли бы быть причиной данного состояния. Допустим, подозрение на синдром слабости синусового узла. Не обнаружено и отклонения сегмента ST от изоли.
Делали МРТ головного мозга нашей пациентке. Обнаружены единичные мелкие кисты в глубинных отделах белого вещества головного мозга. Также минимально выраженный периветрикулярный лейкоареоз.
Триплексное сканирование сосудов шеи. Обнаружено утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий и мелкие двусторонние атеросклеротические бляшки. Гемодинамически выраженных стенозов в сонных и позвоночных артериях не обнаружено.
Консультация окулиста – ангиосклероз. Тесты на тревогу и депрессию не дали какой-то информации. Они не отклонились от нормы.
Проведен тест Холпайка – отрицательный. Специальный тест на выявление доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения – самой частой причины головокружений среди популяции и в общей терапевтической практике.
06:31
Когда она к нам обратилась, исходно суточное АД ей проверено не было. Я думаю, что вы уже понимаете, что, хотя фактически это первое обращение к врачу, мы должны говорить, наверное, о впервые выявленной гипертонии. Хотя есть сообщения, что уже в течение пяти лет повышается давление, но фиксируется оно первый раз.
Пациентка сразу же попадает в категорию высокого риска. У нее имеется поражения органов мишеней – изменения в сонных артериях. Но даже если бы его не было, мы еще до этого обследования видели, что помимо АГ, у нее имеется три дополнительных фактора риска. Значит, это пациент высокого фактора риска.
Согласно Российским Рекомендациям такие пациенты должны получать медикаментозное лечение. Причем комбинированную терапию. Ей была выбрана фиксированная комбинация «Амлодипина» ("Amlodipine") с «Периндоприлом» ("Perindopril"). «Периндоприл» – это аргининовая соль, поэтому дозировки 5/5 (5 – «Амлодипина», 5 – «Периндоприла», аргининовой соли). Рекомендовано самоизмерение АД.
Через три недели на контрольном визите рутинное АД в норме. По дневнику самоизмерения в течение последней недели (третьей недели) АД тоже не отклоняется от нормы. По методу самоизмерения нормы другие – ниже, чем по измерению давления в кабинете врача.
Однако никаких изменений со стороны головокружения не произошло. Жалобы сохраняются абсолютно в том же объеме. Ничего не изменилось в положительную сторону. К счастью, и отрицательной динамики тоже нет.
В связи с такой ситуацией (именно наличие головокружения послужило поводом обращения к врачу) пациентка и ее родственники высказывают сомнение по поводу правильности выбора антигипертензивного препарата. Пытаются настойчиво обговорить вопрос о замене препарата.
На данном этапе назначается суточное мониторирование АД, в результате которого тоже все очень хорошо, что бывает не так часто в нашей практике. Идеальный профиль АД. Среднесуточные, среднедневные и средненочные показатели. Уровень АД в пределах нормы. Отсутствуют эпизоды гипер- и гипотонии. Нормальное снижение. Суточный профиль соответствует типу гипер.
Пациентка вела дневник, где были отмечены ее эпизоды головокружения. Сопоставления с дневником тоже не выявляют никакой связи головокружения с какими-то колебаниями АД. Пусть даже в пределах нормы, но пусть бы оно было чуть выше или, наоборот, чуть ниже. Здесь никакой закономерности не обнаружено.
10:08
Вы сами прекрасно знаете по своей практике, что жалоба на головокружение (так, как ее предъявляют пациенты) – одна из самых частых жалоб. По статистике дается, что несколько сотен заболеваний имеют среди симптомов головокружение. Но мне кажется, трудно найти такое заболевание, где среди жалоб пациентов не было бы такой, как головокружение.
Тем не менее, это состояние не всегда правильно диагностируется. Это мягко говоря. В 40% случаев по статистическим данным оно диагностируется неправильно. Очень трудно поддается лечению, в том числе и в нашей ситуации. Ведет к полипрагмазии, то есть необоснованному назначению большого количества лекарственных препаратов.
На самом деле такое обилие жалоб на головокружение, прежде всего, говорит о том, что под этим словом и пациенты и медицинские работники понимают самые разные ощущения и состояния. Чаще всего пациенты говорят о головокружении, когда у них имеется так называемая в неврологии и вегетологии липотимия. Комплекс ощущений, предшествующих обмороку. Дурнота, слабость, потемнение в глазах. Ощущение несвежести в голове. Это происходит либо в связи со снижением мозгового кровотока, либо в силу недостаточности его снабжения кислородом и глюкозой.
В частности, ортостатическая гипотензия. Но здесь должна быть (это надо при опросе обязательно выяснять) связь этих ощущений с изменением положения тела.
Гипогликемия. Когда пациент предъявляет подобные жалобы, не забудьте лишний раз спросить, когда и что он перед этим кушал.
Целый ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы. В частности, синдром слабости синусового узла, тахиаритмия, а также пороки сердца (аортальный стеноз).
12:38
Под головокружением еще очень часто пациенты пытаются описать ощущение неустойчивости. Нет ощущения равновесия. Как говорят некоторые пациенты – «бросает в стороны» в разных ситуациях. При ходьбе, в начале, в конце ходьбы, при резких поворотах, сменах темпа ходьбы.
Здесь больше прерогатива неврологов, потому что очень частой причиной этого состояния является поражение мозжечка. Периферическая нейропатия, чаще всего сахарный диабет. Обычно у пациентов по анамнезу легко узнается. Уже известный факт такого заболевания. Ряд заболеваний спинного мозга.
Третья группа очень ярко описываемых ощущений, которые тоже пациенты начинают со слов: «У меня головокружение». Дальше уже начинают более детально определяться. Это тяжесть, опьянение, головокружение внутри головы и прочее.
Здесь очень часто мы имеем дело с психогенным головокружением на фоне фобий, тревог, депрессий и ряда других состояний.
Под термином «головокружение» понимается истинное головокружение. Это иллюзия движения либо окружающих людей или предметов вокруг самого человека либо человека (то есть нашего пациента) вокруг людей или предметов.
Если его прицельно спросить, есть ли у него такое ощущение, подавляющее большинство скажет, что их нет. Мы вообще не можем говорить о наличии у них головокружения. Истинного головокружения.
Головокружение принято делить на вестибулярное (истинное, системное, связанное с вестибулярным аппаратом). Оно, в свою очередь, подразделяется на три группы. Периферическое поражение лабиринта, промежуточное (вестибулярный нерв) и центральное (центральная нервная система).
Второе головокружение – невестибулярное, несистемное головокружение, которое возникает за пределами вестибулярного аппарата.
15:24
Головокружение при АГ является, пожалуй, самой частой жалобой. Если вы откроете любой учебник или более сложное пособие по гипертонии, везде в симптомах клинической картины увидите головокружение как симптом АГ. Другими словами, симптом повышенного АД.
Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев повышение АД и сама АГ не являются причиной головокружения.
Имеющиеся данные, которых не так много, как могло бы показаться, на первый взгляд, учитывая распространенность головокружения и АГ. Наиболее частая причина головокружений АГ – это доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
Это связано с тем, что вид вестибулярного (истинного) головокружения наиболее часто распространен в популяции. Другими словами, это наслоение двух часто встречающихся заболеваний, состояний, синдромов друг на друга.
Если говорить о наиболее частой причине несистемного головокружения наших гипотоников – это, конечно, несистемного головокружение. Тоже понятно, потому что АД – это очень чутко реагирующий физиологический параметр. Особенно на всякие тревожные, фобические расстройства.
Вы много читали и слышали о широкой распространенности депрессивных расстройств пациентов с АГ и достаточно успешном использовании анксиолитиков, антидепрессантов в лечении пациентов с гипертонической болезнью.
Не стоит забывать, что у нас не болезнь. У нас больной. У него могут быть и другие заболевания, которые наслаиваются на гипертоническую болезнь, вызывают более сложную клиническую симптоматику. Прежде всего, сахарный диабет. Очень тщательно нужно исключать гипогликимические состояния, нарушение ритма и проводимости. О них мы тоже уже говорили. Ортостатические реакции свойственны для пациентов с сахарным диабетом и просто для лиц пожилого возраста.
Особо мне хотелось бы сказать, чтобы вы не забывали об избыточном снижении АД. Если взаимосвязь повышенного АД с ощущением головокружения не находит практически никто из исследователей, кто занимался этой проблемой, то избыточное снижение АД само по себе, (которое тоже очень характерно для гипертонии пожилых без лечения) и избыточное снижение на фоне не совсем корректно подобранной антигипертензивной терапии может явиться причиной головокружения у наших пациентов.
19:00
Метод самоизмерения, метод суточного мониторирования АД и наше рутинное измерение мы должны использовать, чтобы исключить такие состояния у пациентов.
Универсальным препаратом, который эффективен при всех видах головокружений (кроме тех, с которых мы начали сегодня – от любви, от успехов), «Бетагистин» ("Betahistine"), аналог гистамина. Рецепторы гистамина расположены в центральной нервной системе и в вестибулярном аппарате. Особенно богаты рецепторами гистамина вестибулярные ядра.
Сам гистамин эффективен в лечении головокружения и болезни Миньера. Но гистамин вводится внутривенно и вызывает огромное количество крайне неприятных побочных эффектов (головная боль, ощущение приливов, сердцебиение и так далее). Он не может применяться в клинической практике.
У «Бетагистина» тропность к особым гистаминовым рецепторам трех типов. Он слабый агонист рецепторов первого типа. Мощный антагонист рецепторов третьего типа. К рецепторам второго типа у него практически афинности нет. Нет афинности и к другим рецепторам.
Препарат «Бетасерк» ("Betaserc"). Я думаю, вы прекрасно знаете его название. С универсальным механизмом действия. Он воздействует и на область внутреннего уха. Происходит улучшение микроциркуляции. Данный препарат оказывает прямое воздействие на рецепторы, расположенные там.
Он улучшает кровоток в вертебро-базилярном бассейне (очень частая причина головокружений). Он оказывает прямое воздействие на вестибулярные ядра (это головной мозг, центральная нервная система).
Таким образом, препарат оказывает комплексный механизм действия. Рекомендованная сейчас доза 40 мг в сутки.
Известны плацебо-контролируемые исследования по этому препарату. Он уменьшает частоту головокружений, тяжесть головокружений и их продолжительность.
Как любой препарат, «Бетасерк» имеет дозозависимый эффект. «Бетасерк» мы применяем достаточно долго в клинической практике. Относительно недавно перешли на дозу 48 мг в сутки. Прямой дозозависимый эффект.
Более удобно, когда в таблетке уже содержится 24 мг. Принимать препарат два раза в день (утро, вечер). Чем проще режим дозирования, тем лучше для наших пациентов. Проще принимать, значит, лучше приверженность и выше эффективность курсового лечения.
22:26
Препарат начинает действовать быстро, к счастью. У подавляющего большинства пациентов уже через 2-3 дня терапии отмечается эффект. На седьмой день (к неделе) догоняют практически все пациенты. Близко к 80%, то есть у четырех из пяти, начало действия проявляется уже в первые сутки.
Очень сложный вопрос. Мы не будем на нем долго останавливаться. Вы понимаете, насколько он непростой. Что выбрать: оригинал или дженерик. Вы прекрасно понимаете все преимущества оригинальных препаратов, все ограничения применения дженериков.
Аналогов «Бетасерка» очень много. Мне хотелось бы привести данные российского фармакоэкономического исследования, которое выполнялось в 14-ти амбулаторных учреждениях России. Сравнивался оригинальный препарат с несколькими генерическими.
Оригинальный препарат оказался наиболее эффективным. Его переносимость была лучше. Вывод: соотношение цена/эффективность было в пользу оригинального препарата.
Пациентка у нас достаточно сложная. Я закончила представление этого случая тем, что родственники выражали сомнение в правильности подобранной терапии. Приверженность была на грани.
Гипертоники очень плохо принимают антигипертензивные препараты. Их приверженность к лечению одна из самых низких в кардиологии и вообще в клинике внутренних болезней. Условно в пределах медицинской этики, медицинской науки все средства хороши, чтобы приверженность выпестовать, поддержать, укрепить и так далее.
В такой ситуации мы рисковать не могли. Даже если бы фармакоэкономические преимущества не оказались бы на стороне оригинального препарата, мы бы пошли все-таки на оригинальный препарат. Но приятно то, что по данным фармакоэкономических исследований все преимущества были на стороне оригинального препарата.
Мы добавили к назначенной терапии (фиксированная комбинация, о которой я говорила) «Бетасерк» по одной таблетке два раза в день. Она была у нас. Вечером в аптеке приобрела препарат. Вечернюю дозу уже принимала. На следующий день утром отмечено уменьшение головокружения. Продолжительность и интенсивность.
Хотя совсем в первый день оно не исчезло. Но четкий эффект в первый день приема. Полностью исчезло головокружение у нашей пациентки к пятому дню приема. Мы рекомендовали ей продолжить курс лечения препаратом «Бетасерк» по уже подобранной схеме до двух месяцев. Потом думать о необходимости повторных курсов.
Еще раз с Днем всех влюбленных.
26:08