Материалы и методы
Отчет о случае описан в Annals of Internal Medicine.
Группа, возглавляемая Свати Сангли, MBBS, Allegheny Health Network, Питтсбург, Пенсильвания, описывает то, что, по их словам, похоже на развитие вакцино-индуцированного тромбоза с тромбоцитопенией (VITT) или тромбоцитопении с синдромом тромбоза (TTS) у 65-летнего пациента, получившего вторую дозу вакцины мРНК-1273 Moderna за 10 дней до появления симптомов.
Пациент пожаловался на двусторонний дискомфорт в нижних конечностях в течение 1 недели, периодические головные боли и одышку в течение 2х дней.
Он не имел сведений о предшествующем воздействии гепарина.
У пациента была обнаружена массивная двусторонняя острая тромбоэмболия легочной артерии и острый тромбоз глубоких вен обеих нижних конечностей.
У пациента была выявлена тяжелая тромбоцитопения, поэтому было решено не назначать системную антикоагуляцию и был установлен кава-фильтр.
Пациент получил 2 дозы иммуноглобулина внутривенно, а затем 40 мг дексаметазона внутривенно в течение 4 дней по поводу предполагаемой иммуноопосредованной тромбоцитопении.
Терапия нефракционированным гепарином была начата после того, как переливание тромбоцитов повысило количество тромбоцитов, но через 3 дня у пациента развилась острая гематома в ягодичной области, требующая отмены гепарина.
Тромбоцитопения сохранялась, и при оценке гепарин-индуцированной тромбоцитопении (HIT) анализ тромбоцитарного фактора 4 / гепарина IgG был остро положительным.
12 часов спустя у пациента развилась острая энцефалопатия, а компьютерная томография показала признаки тромбоза венозного синуса головного мозга.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей прогрессировал, и возник новый тромбоз глубоких вен верхних конечностей.
Посев крови также показал метициллин-чувствительный золотистый стафилококк, и были назначены антибиотики.
Было также начато лечение бивалирудином и плазмаферез, но состояние пациента продолжало ухудшаться, пациент умер.
После его смерти сыворотка крови, собранная во время госпитализации (но до того, как он получил гепарин), была остро положительной на тромбоцитарный фактор 4 / гепарин IgG.
Авторы утверждают, что ретроспективно этот пациент соответствовал критериям VITT, и вероятность этого диагноза усиливается положительным результатом теста на тромбоцитарный фактор 4, проведенного перед введением гепарина.
Доказательства, подтверждающие VITT в этом случае, являются надежными, нельзя исключить атипичный HIT или HIT с незарегистрированным введением гепарина.
«Если бы VITT была заподозрена раньше, мы бы лечили пациента по-другому», - отмечают авторы, назначив бивалирудин (или другой рекомендованный негепариновый антикоагулянт) раньше, избегая переливания тромбоцитов и проводя более обширное серологическое тестирование антител, активирующих тромбоциты, в соответствии с рекомендациями руководства.
Они отмечают, что самый высокий зарегистрированный уровень заболеваемости VITT - 5 случаев среди примерно 130 000 норвежских реципиентов вакцины ChAdOx1 (AstraZeneca).
Для сравнения, Центры США по контролю и профилактике заболеваний подтвердили 28 случаев среди более чем 8 миллионов получателей вакцины Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson).
До настоящего отчета о клиническом случае не было подтвержденных случаев VITT после любой из мРНК-вакцин, несмотря на введение только в Соединенных Штатах более 110 миллионов доз вакцины Moderna и 135 миллионов доз вакцины Pfizer-BioNTech (по состоянию на 7 мая 2021 г.).
Авторы заявляют, что описанный клинический случай соответствует определению VITT, разработанному компанией Brighton Collaboration, с тяжелой тромбоцитопенией и тромбозом без предварительного воздействия гепарина.
Он также соответствует дополнительным диагностическим критериям, изложенным в недавнем руководстве Международного общества по тромбозам и гемостазу, с повышенным уровнем D-димера и высоким титром HIT-антител, измеренным с помощью иммуноферментного анализа (ELISA).
Частота повышенных HIT-антител в бессимптомной популяции мала, но не равна нулю, и когда они обнаруживаются, они обычно не активируют тромбоциты.
В то время как анализ тромбоцитарного фактора 4 был сильно положительным в данном клиническом случае, что увеличивает подозрение на VITT, были зарегистрированы редкие случаи «спонтанной HIT», чаще всего после ортопедического хирургического вмешательства, но также и в связи с инфекционным процессом.
Пациент в текущем отчете не подвергался недавней ортопедической операции, но результаты его посева крови были положительными на метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus примерно через 1 неделю после обращения.
Если бы эта инфекция присутствовала при поступлении, было бы невозможно отличить VITT от спонтанной HIT, вызванной инфекцией.
Серьезность VITT, даже если она встречается редко, не следует преуменьшать. Однако любые потенциальные риски вакцинации следует интерпретировать в контексте общей заболеваемости и смертности от COVID-19.
Авторы цитируют недавний анализ, предполагающий, что даже тромбоз венозного синуса головного мозга, «характерное и вызывающее опасения проявление VITT», встречался гораздо чаще у пациентов, госпитализированных с COVID-19 (207,1 на миллион), чем после применения вакцины на основе аденовируса (от 0,9 до 3,6 на миллион).
Заключение
Слабая положительность антител к HIT не должна быть единственным диагностическим критерием для VITT.
Лечение вышеописанного состояния обычно включает отказ от гепаринов, использование альтернативного (негепаринового) антикоагулянта и внутривенного иммуноглобулина. Как правило, следует избегать переливания тромбоцитарной массы, если только оно не вызвано серьезным кровотечением или необходимостью экстренного хирургического вмешательства.
«Мы по-прежнему уверены в безопасности вакцин против SARS-CoV-2 и воодушевлены готовностью научного сообщества сообщать о любых побочных эффектах, связанных с вакцинами, и действовать в соответствии с ними», - заключили авторы.
Источник: medscape.com/viewarticle/953901#vp_1