Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Доктор Кучумова Светлана Юрьевна. Уважаемые коллеги, вы сейчас совершенно в другую крайность переноситесь – «Клиническое значение кишечной микрофлоры у больных с СРК».
Светлана Юрьевна Кучумова , доктор:
– Добрый вечер, уважаемые коллеги. Позвольте начать доклад на тему «Значение кишечной микрофлоры у больных с синдромом раздраженного кишечника». Для начала позвольте напомнить вам несколько слов о патогенезе синдрома раздраженного кишечника. Первоначально считалось, что причиной возникновения симптомов синдрома раздраженного кишечника является нарушение моторики и висцеральной чувствительности, возникающей у генетически предрасположенных лиц под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды на фоне психоэмоционального стресса или перенесенной кишечной инфекции. Однако в наше время современные представления о патогенезе синдрома раздраженного кишечника несколько изменились. И на данный момент факторами, которые могут принимать участие в его формировании, является, например, изменение структуры сигнальных, так называемых толл-рецепторов, которые находятся на эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника, клетках иммунной системы и ответственны за взаимодействие организма с бактериальными клетками. Это изменение экспрессии белков плотных контактов, например, окклюдинов и клаудинов, которые располагаются между эпителиоцитами кишки, образуя так называемую сеть или решетку и способствуя сохранению герметичности эпителиального слоя. Это изменение цитокинового профиля, в частности, сдвиг в сторону провоспалительных цитокинов, таких, как интерлейкин 1, 6, 8, фактор некроза опухоли. Это наличие неспецифического воспаления за счет нарушения проницаемости кишечной стенки, и также предположительно синдром избыточного бактериального роста, характеризующийся увеличением до более 105 микроорганизмов в тонкой кишке в одном миллилитре содержимого.
На данный момент обсуждение кишечной микрофлоры происходит повсеместно, на многочисленных конференциях. Эта проблема вызывает значительный интерес. Напомню, что в желудочно-кишечном тракте у нас обитают бактерии, простейшие, археи, вирусы и грибы, характеризующиеся значительным видовым многообразием и общей массой порядка трех килограмм. Кишечная микрофлора представлена основной, резидентной микрофлорой, такой как бифидобактерии, лактобактерии, бактероиды и другие; факультативной, или сопутствующей микрофлорой, например, кишечной палочкой, энтерококками; и остаточной микрофлорой – дрожжеподобные грибы, клостридии, протеи. По мере продвижения по желудочно-кишечному тракту количество микрофлоры в нем увеличивается прогрессивно по направлению к дистальным отделам. То есть если в желудке за счет антимикробного действия соляной кислоты количество микроорганизмов 103, в тонкой кишке до 109, то в толстой кишке их количество прогрессивно увеличивается до 1012, причем, из-за низкого содержания кислорода количество анаэробов здесь превышает количество аэробов и находится в отношении приблизительно до 1000:1.
Факторами, способствующими постоянству состава микрофлоры, являются нормальная перистальтика тонкой кишки, герметичность эпителиального слоя, иммунные свойства слизистой оболочки, в частности, продукция иммуноглобулина A, секреция соляной кислоты и сохранная функция илеоцекального клапана. Все перечисленное выше многообразие кишечной микрофлоры способствует возникновению ряда вопросов, касаемых и ее диагностики, и механизмов взаимодействия микрофлоры с организмом хозяина, и, в частности, участию ее в патогенезе заболеваний. И если раньше мы изучали симптомы, синдромы, клеточные взаимодействия, то сейчас основным, самым современным методом изучения является молекулярный генетический анализ.
Количественный и качественный состав микрофлоры можно изучать при помощи исследования генома микроорганизмов. Геномика имеет три направления: структурная геномика исследует идентификацию и локализацию генов; функциональная – изучает функцию генов и их регуляцию и взаимодействие; а сравнительная – проводит анализ и сравнение геномов у различных видов живых организмов. Также качественный и количественный состав микрофлоры можно изучать при помощи метаболома. Это совокупность всех метаболитов, являющихся конечным продуктом обмена веществ в клетке, ткани, органе или организме. Структурная геномика подразумевает использования метода секвенирования ДНК, который основан на определении первичной аминокислотной или нуклеотидной последовательности белков, ДНК и РНК. И до проведения метода секвенирования при помощи полимеразной цепной реакции производит амплификацию, то есть увеличение числа копий участка ДНК, который требуется определить. При помощи этого метода было обнаружено, что количество генов микроорганизмов, населяющих желудочно-кишечный тракт, превосходит количество генов человека приблизительно в 200 раз. Но до сих пор наши знания о микрофлоре, о ее составе, о ее различиях базируется на недостаточном количестве исследований. И даже у здоровых еще пока не определен состав микроорганизмов, населяющих желудочно-кишечный тракт. Например, было проведено исследование образцов кала у 33 добровольцев из стран Азии, Европы и США, и было выявлено, что независимо от пола, возраста и страны проживания количество микроорганизмов у них в образцах кала делится приблизительно на три равные группы: с преобладанием бактероидов, превотеллы и руминококков. Но надо сказать, что на состав микрофлоры влияют как диетические предпочтения, так и прием антибиотиков, и контакт с патогенными микроорганизмами. Например, состав микрофлоры при синдроме раздраженного кишечника также изучался. И в группе у изучающих образцы кала у больных СРК, было выявлено повышение общего количества бактерий, количества бактероидов и лактобактерий. А у здоровых было выявлено увеличение бифидобактерий и Clostridium coccoides. В другом исследовании образцов кала было выявлено, что у больных СРК увеличено количество виянелл, лактобактерий, и повышена концентрация уксусной и пропионовой кислоты, что напрямую было связано с тяжелым течением заболевания и снижением качества жизни у таких больных. Поэтому нам необходим инструмент, способствующий восстановлению кишечной микрофлоры. Хочется сказать, что существуют так называемые арил-гидрокарбоновые рецепторы, которые располагаются, например, на интраэпителиальных лимфоцитах, и они взаимодействуют с ксенобиотиками, то есть чужеродными для организма веществами. Хотя имеются данные о том, что агонистами этих рецепторов являются и вещества, например, индол-3-карбинол, входящие в состав зеленых овощей, например, белокочанной капусты или брокколи. И функционирование этих рецепторов необходимо для осуществления нормального иммунного ответа.
Так вот, в прошлом году было проведено исследование, свидетельствующее о том, что штамм лактобактерий Lactobacillus bulgaricus способен препятствовать развитию экспериментально вызванного колита у мышей, являясь агонистом арил-гидрокарбоновых рецепторов. Таким образом, применение пробиотиков на данный момент становится патогенетически обосновано. Напомню, что пробиотики – это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных пищевых продуктов, включая лекарственные препараты и пищевые добавки, оказывающие положительное влияние на функции микрофлоры. В 2007 году в мире было продано пробиотиков на сумму порядка 15 миллиардов долларов, в 2008 – на сумму порядка 16 миллиардов долларов, а в 2013 предположительно будет продано их на сумму более 19 миллиардов.
Однако не все продаваемые пробиотики эффективны. Существуют определенные требования к ним. На момент продажи в препарате должно содержаться не менее миллиарда бактериальных клеток, в препарате не должны содержаться вещества, не указанные на этикетке, и капсула или оболочка таблетки должна обеспечивать доставку бактериальные клеток в кишку. По рекомендациям FDA любая субстанция, поступающая в организм с пищей или принятая внутрь отдельно, должна пройти контроль безопасности перед тем, как поступить в продажу. И вот здесь, слева на слайде, перечислены именно те микроорганизмы, которые FDA считает безопасными. Помимо препятствия пробиотиков возникновению экспериментально колита, конечно, они применяются для лечения и профилактики целого ряда заболеваний, которые перечислены на слайде, с приведением уровня доказательности рекомендаций. В частности, при СРК эффективным считается применение Bifidobacterium Infantis, Bifidobacterium Animalis, VSL-лактобактерий и Lactobacterium Plantarum. Вот эти показания были разработаны экспертами Йельского университета на основании изучения данных, представленных в научной литературе. Что касается лечения пробиотиками, то здесь стоит вспомнить такой показатель, как NNT. То есть это количество пациентов, которых необходимо пролечить данным препаратом, чтобы добиться положительного результата для одного больного по сравнению с контрольной группой. И вот по данным мета-анализа 14 рандомизированных клинических исследований, включавших более тысячи больных синдромом раздраженного кишечника, применение пробиотиков способствовало уменьшению выраженности абдоминальной боли и метеоризма, однако показатель NNT варьировал от 9 до 21. По данным другого мета-анализа, включающего более 1650 пациентов, пробиотики тоже были более эффективны, и показатель NNT в среднем составил 4. Однако доказательная оценка всех этих данных, тем не менее, все равно затруднена, в связи с разнообразием используемых препаратов и значительных различий в их дозировке и в сроках применения. Здесь, на этом слайде, перечислены пробиотики, зарегистрированные и продающиеся в разных странах, отвечающие перечисленным ранее требованиям эффективности и безопасности. В нашей клинике мы успешно применяем препарат «Флорасан», который выпускается в трех разновидностях – «Флорасан Д», «Флорасан А» и «Флорасан «+». Состав бактерий в этих препаратах варьируется, но стоит сказать о том, что количество микроорганизмов, входящих в препарат, соответствует – более миллиарда бактериальных клеток в нем и имеет капсулу, устойчивую к различным значениям PH. Стоит еще отметить то, что «Флорасан Д» успешно прошел тестирование на степень выживаемости микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте. Препарат применялся в дозировке одна капсула два раза в день. В течение семи дней были исследованы образцы кала до лечения и после лечения, и на фоне терапии отмечалось увеличение лакто- и бифидобактерий.
И в заключение позвольте сказать, что качественный и количественный состав микрофлоры желудочно-кишечного тракта различается у пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника, и у здоровых лиц. Кишечная микрофлора играет основополагающую роль в формировании симптомов СРК. А поддержание оптимального состава кишечной микрофлоры может осуществляться назначением пробиотиков, при производстве которых были учтены все требования в отношении их безопасности и эффективности.