ИНТЕРНИСТ

Национальное общество усовершенствования
врачей им. С.П. Боткина

Научно-практическая конференция “Современные вызовы кардиодиабетологии: пути решения”
ПУБЛИКАЦИИ

Научно-практическая конференция “Современные вызовы кардиодиабетологии: пути решения”

Репортаж 
10 марта 2016 г. (г. Москва, Россия)

Согласно современным концепциям, сахарный диабет рассматривается в качестве эквивалента сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевой задачей и целью лечения больных диабетом признано снижение кардиоваскулярной летальности, однако до сегодняшнего дня эта задача далека от выполнения. Это создает фундамент для выделения направления на стыке кардиологии и эндокринологии, чтобы создать рациональные подходы к лечению и длительному наблюдению за больными с нарушением углеводного обмена и сердечно-сосудистой патологией. Обсуждению основных концепций в этой области была посвящена Научно-практическая конференция “Современные вызовы кардиодиабетологии: пути решения”, состоявшаяся в Москве 10 марта 2016 года. Ее участники познакомились с особенностями принятия взвешенных решений для уязвимых коморбидных пациентов. Все это, как надеятся научные руководители конференции профессора А. М. Мкртумян и Н. А. Петунина, послужит качественным базисом для осознания настоящей и будущей траектории развития обсуждаемой проблемы. 

Последние данные Атласа Международной Федерации диабета за 2015 год говорят о существовании 415 миллионов больных сахарным диабетом (СД), среди которых 90% составляют пациенты с СД 2 типа. Серьезность такой статистике придает то, что 46.5% из них не подозревают о своем метаболическом заболевании. В течение последнего года жертвами этого «сладкого убийцы» стали 5 миллионов человек, а треть всех сердечно-сосудистых смертей обусловлена его последствиями. По данным того же источника одна из 7 беременностей протекает с гестационным сахарным диабетом. 

Большие успехи достигнуты в осознании патофизиологии СД, и последние воззрения говорят о существовании зловещего октета, в котором 8 различных механизмов участвуют в формировании этого состояния. И каждый раз, когда открывается новый механизм, научная мысль фармацевтики направляется на то, чтобы повлиять на него. Среди последних достижений фармации ингибиторы дипептидилпептидазы-4 наряду с метформином рассматриваются как препараты первой линии в лечении СД 2 типа и далее на всех этапах продолжения терапии в качестве препаратов для комбинированной терапии. В центре внимания первой лекции находился саксаглиптин в комбинации с метформином, которые по сравнению с комбинацией препарата сульфонилмочевины и метформином не имели преимуществ в достижении целевых уровней гликированного гемоглобина, однако достоинством использования саксаглиптина стало отсутствие необходимости в титрации дозы. Важным аспектом терапии сахарного диабета является удержание контроля гликемии в течение длительного времени. Три года непрерывного наблюдения групп, использующих комбинацию метформина с саксаглиптином по сравнению с использованием только метформина, продемонстрировали стойкое достижение целевых уровней контроля гликемии в первой группе исследуемых. 

2.png

Профессор Нина Александровна Петунина перед лекцией “Ожирение на фоне сахарного диабета. Диагностика и лечение

Терапия пациентов с СД имеет определенные как терапевтические, так и организационные требования: это обеспечение адекватного гликемического контроля, высокая сердечно-сосудистая безопасность, низкие риски гипогликемии, возможное использование при нарушении функции почек, доступность льготных препаратов и удобство применения. Большинство больных с СД 2 типа составляют люди старшего возраста. Это вызывает обеспокоенность врачей относительно выбора препаратов с высокой сердечно-сосудистой безопасностью. Известно, что даже незначительная гипогликемия (до 4 ммоль/л) может привести к серьезным изменениям на ЭКГ, которые имеют шанс завершиться внезапной смертью. Рандомизированное контролируемое исследование GENERATIONс участием оригинального саксаглиптина по сравнению с глимепиридом у пожилых пациентов с СД 2 типа показало в 15 раз большую частоту гипогликемических состояний при использовании глимепирида по сравнению с группой саксаглиптина, независимо от уровня гликированного гемоглобина. На основании того, что снижение частоты эпизодов гипогликемии является ключевым аспектом безопасности ведения пациентов с СД старше 65 лет, саксаглиптин – это подходящая альтернатива препаратам сульфонилмочевины. 

Важное место в контроле над осложнениями сахарного диабета занимает коррекция избыточной массы тела, которая одновременно является одной из наиболее трудоемких дисциплинарных задач. Эту тему осветила в своем выступлении профессор Н. А. Петунина, поставив акцент на том, что во всех алгоритмах коррекции СД 2 типа снижение массы тела – это основа эффективного лечения. Ожирение при СД 2 типа рассматривается, как минимум, как фактор внешней среды, реализующий генетическую предрасположенность к нарушению углеводного обмена, а как максимум – это пара самостоятельных нарушений, имеющих общую генетическую основу и проявляющихся одновременно. Трансформацию в понимании врачами значимости роли ожирения в развитии СД 2 отражает увеличение частоты вынесения этого диагноза в официальной медицинской документации. Большинство больных СД 2 типа имеют не просто избыток веса, а морбидное ожирение, что делает их прогноз еще более серьезным.  По мере нарастания индекса массы тела реализация генетической предрасположенности приближается к 100%, таким образом, контролируя массу тела, мы имеем возможность влиять на риск развития СД 2 типа. Следует помнить, что, говоря о кардиодиабетологических связях, врачи в первую очередь должны помнить о висцеральном ожирении, ассоциированном с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией – ключевыми триггерами дислипидемии, артериальной гипертензии, гиперкоагуляционного синдрома и системного воспаления. Именно они являются основными игроками того «метаболического кошмара», который приводит к поражению сердечно-сосудистой системы. Исследования и мета-анализы последних лет говорят, что в вопросе ожирения не все так однозначно, как нам казалось ранее. Одним из парадоксов является то, что увеличение сердечно-сосудистой смертности по сравнению с лицами с нормальной массой тела наступает только при индексе массы тела более 35 кг/м2. Также отмечается, что изменение образа жизни, ориентированное на потерю веса, улучшает сердечно-сосудистый прогноз, но только в краткосрочной перспективе. 

3.png

Профессор Ашот Мусаелович Мкртумян и его коллеги отвечают на вопросы аудитории в рамках дискуссионной сессии

 В своей второй лекции профессор А. М. Мкртумян затронул использование метформина, который стабильно занимает первое место в схемах лечения СД 2 типа, согласно отечественным и зарубежным рекомендациям. Он отметил, что по сравнению с инсулином, метформин обладает протекцией в отношении повышения веса и обеспечивает лучший гликемический контроль, снижая суточную потребность в инсулине и риск сердечно-сосудистых осложнений. Это обосновывает положение, что терапия метформином должна быть продолжена у всех пациентов, которым требуется инсулинотерапия. Изучение периферического артериального кровотока при СД 2 типа давно доказало его патологическое изменение. Известно, что у здоровых лиц происходит увеличение коронарного кровотока после приема пищи, в то время как при СД 2 типа он имеет тенденцию к снижению. Тяжелые последствия у этих больных имеет эндотелиальная дисфункция, которая сопровождается десквамацией эндотелия, избыточным образованием вазоконстрикторов и повышением продукции ингибитора тканевого активатора плазминогена. В исследованиях показана способность метформина влиять на эндотелиальную функцию, в частности, при инфузии ацетилхолина и сравнении кровотока в артериях предплечья на фоне терапии метформином и плацебо. Любопытнейшие данные получены при десятилетнем анализе более, чем 13 тысяч пациентов с сахарным диабетом 2 типа, среди которых именно группа, в лечение которых был включен метформин, продемонстировала наименьшие показатели смертности в связи с онкологическими заболеваниями по сравнению с другими группами, принимающими другие препараты. 

5.png

“Сердечная недостаточность у больных с сахарным диабетом: факты, которые больше не могутбыть проигнорированы” в исполнении профессора Светланы Владимировны Туркиной

 Не последнее место в терапии сахарного диабета занимают вопросы органопротективной терапии, которые осветила в своем выступлении профессор С. В. Туркина. Она отметила, что взаимоотношения СД с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) имеют долгую историю существования, а исследования показали, что среди пациентов с впервые выявленным СД 14% имеют ХСН, и каждые пять лет анамнеза СД увеличивает число больных ХСН на 8%. Особым состоянием, наблюдающимся при сахарном диабете, является диабетическая кардиомиопатия, которая отражает системную микроангио- и полиневропатию. Оно также подразумевает феномен липо- и глюкозотоксичности, проявляющийся на уровне кардиомиоцитов и приводящий в итоге к митохондриальной дисфункции. В заключительной части доклада Светлана Владимировна обсудила с аудиторией использование таурина, как препарата, влияющего на метаболические показатели при сахарном диабете, способного дополнительно снижать уровень тощаковой и постпрандиальной гликемии, а также достигать целевых уровней гликированного гемоглобина. Способность таурина к метаболической коррекции была оценена кардиологами и внесена в раздел по кардиоваскулярной профилактике Национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов.

 

 

Интервью участников конференции:

1.      МКРТУМЯН Ашот Мусаелович, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "МГМСУ им.А.И.Евдокимова" МЗ РФ, член правления Московской городской ассоциации эндокринологов о кардиоваскулярной безопасности ингибиторов ДПП-4, новых свойствах метформина

Ссылка: http://www.youtube.com/watch?v=qJykGIU_L2o

2.      ТУРКИНА Светлана Владимировна, профессор кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России о взаимоотношениях сахарного диабета и ХСН

Ссылка: http://www.youtube.com/watch?v=55Eo9nKlvOY

 

Подготовила: Кабурова А.Н. 



(0)