00:00
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы переходим к гастроэнтерологическим проблемам. Я с удовольствием представляю профессора Трухманова Александра Сергеевича. «Перспективы и новые возможности лечения хронических запоров (ХЗ)».
Александр Сергеевич Трухманов, профессор, доктор медицинских наук:
- Спасибо, Оксана Михайловна. Добрый день, уважаемые коллеги.
Мы переходим к той части внутренней медицины, которая, может быть, не столь жизнеугрожающая. Но по влиянию на качество жизни, безусловно, занимает ведущие позиции. Первым в разделе гастроэнтерологии мы рассматриваем проблему ХЗ.
Какова актуальность. Чем отличается представление пациента и врача о том, что такое ХЗ. Для пациентов запор в большинстве случаев – это комплекс симптомов. Это не только уменьшение частоты актов дефекации, но и те болевые ощущения, ограничения в образе жизни, которые сопровождают это состояние.
Для большинства врачей (и эта точка зрения находит отражение в методических рекомендациях) – это лишь снижение частоты актов дефекации. Как правило, большинство рекомендаций говорит об уменьшении таковой частоты реже трех раз в неделю.
Жалобы пациента с ХЗ включают в себя, помимо как такового запора, необходимость натуживания при данном акте, образование сухого «овечьего» кала, невозможность дефекации в тот момент, когда это является необходимым.
Когда мы говорим о тех методических рекомендациях, которые в настоящее время доступны и которыми мы можем пользоваться, прежде всего, следует обратить внимание на рекомендации Всемирной организации гастроэнтерологов. Проанализировав, мы применили их в нашей практике.
(Демонстрация слайда).
Критерии запора подразделяются на общие и специфические. Здесь приведены общие критерии запора. Они включают в себя длительность существования этого синдрома. Обращается внимание, что в 25% случаев дефекации должны присутствовать специфические критерии, на которых мы еще остановимся.
Очень важно, что когда мы говорим о состоянии, называемом ХЗ, мы должны его дифференцировать от синдрома раздраженного кишечника.
03:11
Специфические критерии запора в соответствие с рекомендациями Всемирной организации гастроэнтерологов. Я обращаю внимание на то, что вы имеете возможность, обратившись на сайт Всемирной организации гастроэнтерологов, найти эти рекомендации в переводе на русский язык. Российская гастроэнтерологическая ассоциация участвовала в переводе этих гайдлайнов. Вы можете на этот сайт обратиться и самостоятельно еще раз подробно изучить данную тематику.
Специфические критерии запора включают в себя:
• необходимость натуживания при дефекации;
• изменение формы стула;
• чувство неполного опорожнения кишки;
• ощущение препятствия при прохождении кала;
• необходимость различных манипуляций;
• на последнем месте находится частота данного акта.
Когда мы рассматриваем новые возможности лечения данного состояния, мы должны понимать, что для наших пациентов большее значение имеет устранение всего комплекса симптомов, а не только увеличение частоты стула.
(Демонстрация слайда).
Обратите внимание на этот слайд. Он очень наглядно демонстрирует то, что частота дефекации находится далеко не на первом месте по оценке пациентом значимости того или иного симптома. Сопутствующие симптомы (необходимость натуживания, изменение консистенции стула и так далее) для наших пациентов значат гораздо больше.
Мы должны сделать вывод о том, что стремление лишь увеличить частоту стула не решает полностью проблему для наших пациентов.
Посмотрите, что получается с ныне существующей ситуацией и слабительными.
Большое исследование, которое включало в себя 557 участников, продемонстрировало, что минимум 50% (половина всех пациентов) не удовлетворены лечением данного состояния.
Это относилось и к назначению пищевых волокон, которые всегда стоят на первом месте во всех рекомендациях, и к назначению безрецептурных и рецептурных слабительных.
05:52
В целом неэффективное лечение запоров, как мы видим, у половины пациентов оказывается неудовлетворительным.
Еще большее исследование, которое включало в себя почти 14 тысяч человек из многих стран, продемонстрировало, что использование ныне существующих слабительных может давать такую же ситуацию, как и в отсутствие применения слабительных.
Безусловно, у очень большой доли наших пациентов применение традиционных средств оказывается недостаточно эффективным.
С чем это может быть связано.
Прежде всего, с тем, что по механизму действия (давно известно, не буду останавливаться) ныне существующие слабительные препараты редко влияют на патофизиологическую основу развития ХЗ. Стимулируя деятельность кишечника, они приводят дополнительно к появлению тех симптомов, которые на самом деле сходно входят в симптомокомплекс у этих пациентов.
Назначение препаратов, которые оказывают слабительный эффект и одновременно при этом приводят, например, к появлению дополнительной боли, снижают приверженность пациентов к лечению. Конечно, вызывает необходимость поиска новых средств лечения запоров.
Актуальность проблемы лечения ХЗ связана с тем, что эффективность ныне существующих рекомендаций по изменению образа жизни и устранения причин ХЗ, которые могут включать в себя какие-то ситуации и патологии нервной и эндокринной системы (это хорошо известно, большинство этих пациентов имеют какую-то сопутствующую патологию).
Эта проблема связана и с тем, что современные слабительные средства оказываются неэффективными. Они могут иметь побочные действия, которые входят исходно в набор симптомов, которые беспокоят пациента. С учетом того, что более половины наших пациентов не удовлетворены данной ситуацией, мы ищем то, что может действительно физиологически повлиять на состояние, которое характеризуется урежением дефекаций и дополнительным набором симптомов.
08:50
Мы знаем, что высокоамплитудная распространяющаяся двигательная активность толстой кишки – тот компонент моторики кишечника, который ответственен за акт дефекации. Нормализация двигательной активности, если она возможна и достижима, будет решением данного вопроса с физиологической точки зрения.
Ныне испытывающийся и прошедший регистрацию в нашей стране препарат «Прукалоприд» ("Prucalopride"), который является агонистом гистаминовых рецепторов четвертого типа (серотониновых рецепторов). Это препарат, который имеет название энтерокинетик. Он восстанавливает двигательную функцию всего пищеварительного тракта.
(Демонстрация слайда).
В контексте данной проблемы (запоров) мы может говорить, что «Прукалоприд» увеличивает число высокоамплитудных распространяющихся сокращений. Это видно из графика, приведенного в правой части слайда.
«Прукалоприд» в целом влияет на моторику толстой кишки таким образом, что суммарная площадь под «кривой» давления, которая может быть измерена с помощью современных методов (сейчас я остановлюсь) демонстрирует, что это препарат, влияющий на физиологию кишечника.
(Демонстрация слайда).
В настоящее время мы имеем возможность с помощью самого современного метода – манометрии высокого разрешения – изучать двигательную активность толстой кишки. Я здесь привожу результаты подобного исследования, которое сейчас проводится в регулярном режиме в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии первого московского государственного медицинского университета.
(Демонстрация слайда).
Я покажу коротко этот слайд, чтобы в дальнейшем в интернете вы могли данные координаты для себя взять.
11:02
Продолжая рассматривать данную проблему, я хочу ознакомить вас с результатами клинических исследований (КИ) «Прукалоприда» – первого препарата-энтерокинетика. Эти исследования были очень серьезными, большими, с тщательным подбором пациентов, с включением, исключением по строгим критериям.
В исследованиях «Прукалоприда» было отражено популяционное соотношение женщин и мужчин, страдающих ХЗ. Количество женщин существенно превышает. Это действительно отражает состояние проблемы. Женщин с ХЗ больше, чем мужчин.
(Демонстрация слайда).
Обратите внимание на то, насколько группа этих пациентов была отобрана и насколько эти пациенты демонстрировали серьезность данного синдрома. Средняя длительность заболевания приближалась и даже превышала 20 лет.
Что особенно важно. Безусловно, с таким анамнезом заболевания все они имели опыт приема слабительных. Подавляющее большинство пациентов было не удовлетворено результатом лечения. Оказалось, что в этой группе пациентов с длительным анамнезом и неудовлетворенностью предшествующего лечения «Прукалоприд» продемонстрировал очень высокую эффективность.
Это совершенно объективные данные. Они говорят о том, что клинически значимый эффект был достигнут у ? пациентов. Мы можем сделать вывод о том, что данный препарат нормализует стул даже у пациентов с длительным анамнезом заболевания.
Особо важным свойством препарата было то, что он устраняет комплекс симптомов ХЗ. Не только нормализует частоту стула, но и статистически достоверно лучше, чем плацебо устраняет вздутие, дискомфорт, боли и спазмы.
Этот препарат как раз направлен на нормализацию двигательной функции и устранение комплекса симптомов.
Еще одним важным свойством данного препарата явилось то, что существует очень четкая зависимость между приемом препарата и временем наступления дефекации. Это отличает его от других слабительных препаратов, которые требуют довольно длительного приема, чтобы нормализовать стул.
У «Прукалоприда» в среднем 2 – 2,5 часа проходит до первого контролируемого акта дефекации.
14:03
Особо важным свойством этого препарата явилось то, что у данного средства улучшение показателя эффективности наблюдается не только в первое время приема, но и до полутора лет его приема. Это демонстрирует, что у «Прукалоприда» отсутствует эффект привыкания. У тех пациентов, которым необходим длительный прием препаратов, нормализующих частоту стула, этот препарат является препаратом выбора.
Очень важно, что у «Прукалоприда» отсутствует синдром отмены при прекращении приема. После перерыва в приеме препарата повторный прием препарата оказывается точно такой же по эффективности, как и первоначальный. Это также выделяет его из группы препаратов, применяющихся при ХЗ, и делает особенно важным при длительном назначении данного средства.
Чрезвычайно важно подчеркнуть, что у «Прукалоприда» профиль безопасности и переносимости абсолютно сопоставим с плацебо, побочные действия которого наблюдаются в первый день приема. Начиная со второго, не отличаются от таковых по частоте от плацебо.
Задается вопрос: каким образом препарат, имеющий отчасти стимулирующее действие на холинорецепторы, влияет на сердечно-сосудистую систему (ССС). Был очень тщательно изучен один из параметров, который демонстрирует влияние на интервал QT. Этот параметр изучался у пожилых пациентов, у которых имелся анамнез ССС.
Было продемонстрировано то, что совершенно однозначно у «Прукалоприда» отсутствует подобное влияние.
В заключение следует подчеркнуть, что данный препарат – это первый селективный энтерокинетик. Препарат, который влияет на моторно-эвакуаторную функцию по всей длине пищеварительного тракта. Он устраняет весь комплекс симптомов, связанных с ХЗ, включая вздутие и абдоминальную боль.
Он демонстрирует стойкий клинический эффект как во время первого приема, так и при повторном длительном применении. Это было доказано в наиболее масштабном исследовании, которое проводилось в данной области.
Безопасность и переносимость «Прукалоприда» не отличается от плацебо. Она очень высокая. Этот препарат имеет предсказуемый эффект. Примерно через 2,5 часа после приема препарата наступает контролируемая дефекация.
Как говорится в инструкции по применению, действительно однократное применение (один раз в сутки) дает возможность нашим пациентам устранять проблему (я еще раз подчеркиваю), влияя на физиологическую основу данного состояния.