Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– А мы продолжаем симпозиум, который возглавит доктор Чавдар Савович Павлов. Чавдар Савович работает профессором в клинике, возглавляемой академиком Ивашкиным Владимиром Трофимовичем. В этом году кафедра празднует свое 150-летие. Чавдар Савович, можете ли вы рассказать пару слов о вашей работе на кафедре и то, чем занимается «Кокрейн», гепатобилиарная группа.
Чавдар Савович Павлов, доктор:
– Добрый день, уважаемые коллеги. Конечно, очень многостороннее, очень интересное ваше сотрудничество у нас, в том числе с гепатобилиарной группой, которая базируется в городе Копенгаген, и многие из наших сотрудников имели возможность посетить Кокрейновскую группу, которая занимается как раз мета-анализами и написанием систематических обзоров в городе Копенгагене, и поучаствовать в написании этих систематических обзоров. Ну, касаясь вот сегодня достаточно широкого обсуждения и тех вопросов, которые были заданы, на самом деле, безусловно, я с большим удовлетворением могу констатировать, что наши врачи, действительно, научились очень правильно ориентироваться в выборе тех лекарственных препаратов в отношении эффективности этих препаратов, а во-вторых, в возможности развития побочных эффектов. Поэтому мы всегда, еще раз повторюсь, в нашей клинической практике должны исходить из постулата: препарат должен быть высокоэффективен, а вот эта высокая эффективность должна быть доказана в процессе проведения клинических исследований, в том числе международных клинических исследованиях, плацебо контролируемых, с рандомизацией. И второй аспект очень важный – безопасность препарата. Если мы оцениваем в назначении конкретных препаратов эти два аспекта – безопасность на первом месте, а эффект – это возможность, и она оценивается, в первую очередь, по возможности влияния на выживаемость этих пациентов, на длительность жизни. Если такие клинические исследования проводились, в том числе у нас в России, и их результаты доступны, вы можете ознакомиться, посмотреть и, действительно, при назначении конкретных препаратов, которые мы обсуждаем, имеется положительное влияние на выживаемость данной группы пациентов, то, соответственно, их назначение обосновано. И второй аспект – то, о чем я уже сказал – безопасность этих препаратов, безусловно, которая тоже должна быть зафиксирована в таких исследованиях, то есть отсутствие развития серьезных побочных эффектов при их применении. Итак, давайте познакомимся, сегодня у нас такая вводная, ознакомительная лекция, я вас познакомлю, во-первых, с целью Кокрейновского сотрудничества, поговорим немножко об одном из создателей вот этой организации, вообще, идеологом ее – это Арчи Кокрейн. Я вам расскажу коротко, что мы делаем, принимая участие в Кокрейновском сотрудничестве, какова сегодняшняя его структура, коротко остановлюсь на методологии написания Кокрейновских систематических обзоров и мета-анализов, почему, потому что сейчас это направление работы является основным. Оно является наиболее важным и требует отдельного рассмотрения, потому что здесь, так сказать, требуется очень кропотливая работа, для того чтобы вы научились писать эти систематические мета-анализы, систематические обзоры. Безусловно, принципы их написания требуют отдельного рассмотрения. И дальше я приведу вам несколько примеров, где публикуются Кокрейновские систематические обзоры и мета-анализы. Но начиная ответ на первый мною поставленный вопрос, хочу вам сказать, что, конечно, на сегодняшний день все международные рекомендации, в том числе от европейских, американских обществ, различных специалистов, базируются, в первую очередь, на тех результатах Кокрейновских мета-анализов, которые доступны на сегодняшний день в Кокрейн-library (база данных «Кокрейн»).
Итак, Кокрейновская организация была создана в 1993 году. В прошлом году мы отметили 20 лет ее создания. Она зарегистрирована в Соединенном Королевстве и на сегодняшний день является одной из наиболее многочисленных международных организаций. Она насчитывает более 32 тысяч добровольцев из более 120 стран, работающих над написанием систематических обзоров. В октябре 1995 года была создана Кокрейновская сеть пользователей, или Cochrane Consumer Network, которая позволяет пациентам знакомиться и участвовать в процессе написания систематических обзоров. Вот эти систематические обзоры, конечно, они пишутся группами врачей, группами специалистов, которые позволяют участвовать в этих группах различным не только врачам, но и пациентам, (…) (00:04:45) и так далее, потому что, безусловно, такое сотрудничество между специалистами и врачами, которые являются экспертами в данной области, с непосредственно пользователями, пациентами, вот те люди, которые в дальнейшем будут знакомиться с результатами этих мета-анализов и использовать их в своей практике, позволяет научиться писать и научиться излагать тот материал, который в ряде случаев является достаточно сложным для понимания, в том числе и наших пациентов, в очень доступной форме. И я считаю, что это является одним из очень важных преимуществ методологии написания Кокрейновских мета-анализов и систематических обзоров. Работа организации поддерживается, конечно, как государственными структурами, так и университетами, больницами и личными пожертвованиями различных людей.
На данном слайде представлен Арчи Кокрейн. Кстати, его именем названа та система, которая позволяет на сегодняшний день вводить результаты в Кокрейновский нетворк. Она называется «Арчи». Это британский эпидемиолог, это человек, который в свое время был один из первых, который вот эти принципы нашей сегодняшней медицины, основанные на доказательствах, которые мы часто цитируем, практически в каждом своем докладе, это один из первых людей, который эти принципы привел в нашу клиническую практику, в нашу врачебную жизнь.
Каковы эти принципы? Три основных принципа я привел здесь. Первое – это полезность, то есть насколько врачебная активность меняет естественное течение болезни. И то, о чем я уже говорил, это по результатам проведенных клинических исследований с применением метода рандомизации. Второй принцип – это действенность, насколько эффективно система здравоохранения пользуется этими ресурсами, которые позволяют наиболее эффективно управлять медицинскими кадрами, оборудованием, площадями, которые отводятся под медицинскую деятельность. И третий принцип – это равнодоступность, то есть возможность оказания одинаковой медицинской помощи в различных госпиталях и различных больницах конкретного государства. К сожалению, сегодня мы уже услышали ряд докладов, есть ряд препаратов и у нас в России в нашей клинической, повседневной терапевтической практике, которые не тестированы путем проведения рандомизированных клинических исследований, и их применение под собой не имеет достаточной доказательной базы своей эффективности. Поэтому, конечно, врачи и профессионалы в своем деле, безусловно, должны подвергать сомнению эффективность тех или иных препаратов, чье применение не базируется на научных данных рандомизированных клинических исследований. Большая проблема, в том числе и в знаниях врача, которые занимается повседневной практикой – это отсутствие знания результатов рандомизированных клинических исследований по данной специальности. То, за что выступал, в частности, Арчи Кокрейн – это создание единой международной базы данных результатов рандомизированных клинических исследований, и он это писал еще в 1979 году. Ну, что делаем мы, сотрудники международной организации «Кокрейн»? Первая и основная наша задача – это написание систематических обзоров и мета-анализов, публикация которых базируется на создании соответствующего протокола. То есть первая стадия написания вот этих мета-анализов и систематических обзоров – это разработка протокола их написания. Ну, в этом протоколе, во-первых, должна быть четко сформулирована цель, потому что исходя из того, насколько актуальна цель, которую вы выбираете, соответственно, будет количество тех ссылок, тех цитирований, которое вы получите в международной базе данных, и сколько раз будет ваша работа цитирована. Потом, протокол – это та стадия, когда вы очень четко определяете стратегию написания своего будущего мета-анализа и систематического обзора. Второе направление работы – это сбор данных и результатов рандомизированных клинических исследований, которые в удобной форме позволяют нашим врачам, если они заходят в Кокрейновскую базу данных, знакомиться с результатами этих исследований. И третье направление работы – это, вообще, усовершенствование методологии проведения самих клинических исследований и методологии оценки их результатов.
Какова на сегодняшний день структура Кокрейновской организации? Если начать с основания данной пирамиды, вы видите, что в Кокрейновском сотрудничестве участвуют более 42000 независимых рецензентов, переводчиков и пользователей. Авторами Кокрейновской организации являются 27000 (авторы из различных стран). На сегодняшний день представительство российское среди авторов Кокрейновских систематических обзоров и мета-анализов можно называть только символическим. Всего несколько авторов, которые активно принимают участие в этом сотрудничестве. На сегодняшний день есть 54 Кокрейновских группы в зависимости от тех медицинских специальностей, которым они посвящены. Они профилированы. Имеется 16 методологических групп, которые разрабатывают те методологические принципы написания систематических обзоров и мета-анализов, которым мы следуем, когда занимаемся оценкой тех клинических исследований, которые были проведены. Созданы 11 интернет-источников, которыми пользуются наши пациенты, и имеется 14 Кокрейновских центров. Вот здесь представлен рейтинг наиболее известных медицинских, в частности, журналов, и если присмотреться, можно увидеть, что здесь Кокрейновское сотрудничество находится на 10 месте, и фактор его составляет шесть с небольшим.
Для того чтобы вы себе представляли, какой на сегодняшний день объем, вообще, той медицинской информации, которая поступает к нам, я привожу несколько примеров здесь. С 1945 по 2013 год было проведено 7304 клинических исследований. 1,3 исследования проводилось каждый день в 2012 году. Всего проведено 470 клинических исследований.
Для того чтобы сравнить, насколько подробно и как глубоко были проанализированы результаты этих клинических исследований, посмотрите, пожалуйста. Если сравнивать, за это время было опубликовано 919 мета-анализов. За 2012 год – 195. То есть если сравнить, количество международных клинических исследований, которое было проведено, и количество мета-анализов за этот период времени, соответственно, вы можете посмотреть, что только 919 мета-анализов против 8304 рандомизированных клинических исследований.
Если касаться той части, которой мы занимаемся – это, безусловно, гепатология и гастроэнтерология, публикаций, посвященных циррозам печени и хроническим гепатитам, за этот период времени было 395 тысяч. Поэтому это достаточно большой клинический материал, который требует соответствующего анализа, соответствующей клинической обработки, использования тех принципов, которые мы используем.
На данном слайде представлен наш (…) (00:12:03), это наша организация «Cochrane Hepato-Biliary Group», которая базируется в Копенгагене, где мы проводим непосредственно свою деятельность.
Это слайд, который демонстрирует участие нашего руководителя, профессора Глуда, в последнем конгрессе в Амстердаме Европейского общества по изучению печени. А вот здесь вот указан его индекс цитируемости – индекс Кирша у него составляет 45.
Для того чтобы вы немного непосредственно имели впечатление, это тот объем, который мы проводим. За 2013 год у нас в отделе было зарегистрировано 456 названий различных протоколов, а в Кокрейновскую базу данных поступило 326 протоколов, было уже опубликовано, на основе публикаций. И за это время был опубликован 221 мета-анализ.
Есть ряд организаций, которые занимаются аналогичной деятельностью: такие, как Agency for Healthcare Research and Quality (это американская), австралийские организации, организации в Объединенном Королевстве. И нашими партнерами является международная организация, как я уже сказал, здравоохранения.
Несколько слов о том достаточно сложном процессе, как я уже сказал, который требует отдельного рассмотрения – это как раз процесс написания Кокрейновских систематических обзоров и тот процесс, который, безусловно, позволяет выигрышно отличаться этим мета-анализом, этим систематическим обзором от мета-анализов и систематических обзоров, которые не проводятся по методологии Кокрейн. Это, во-первых, регистрация названия. Безусловно, в этот процесс вовлечены и вовлекаются практически все эксперты в данной области, поэтому в этом процессе многократная обращаемость к рецензентам, к независимым рецензентам, работа редакторов, которые очень тщательно рассматривают название, насколько оно актуально, во-вторых, насколько правильно понимаются те методы и те способы оценки результатов клинических исследований, которые собирается делать автор, определение стратегий поиска и включение практически всей возможной, существующей на сей день информации по данному вопросу, она позволяет, безусловно, иметь высокие методологические качества этих мета-анализов, и они публикуются без проблем, как вы дальше увидите, во всех ведущих медицинских журналах. Но после того как вы создаете свой протокол и его публикуете, в дальнейшем на основании этого протокола, который является ничем иным, как подробным планом той статьи, того мета-анализа, который вы собираетесь провести, в дальнейшем, соблюдая вот этот план, вы переходите к публикации результатов вашего исследования. Безусловно, последующей стадией является его постоянное обновление и повторяющийся процесс, когда вот в этот протокол, в эту статью включаются самые последние, самые новые доступные данные.
Ну, вот на этом слайде представлен ваш покорный слуга и его работа в Кокрейновской группе. Мы здесь с моими коллегами из Италии и из Лондона.
Вот основное место, где публикуются Кокрейновские мета-анализы – это Кокрейновская база данных. И вот здесь в доступной форме, набирая имя автора, соответственно, или название мета-анализа, вы имеете возможность найти и ознакомиться с результатами этого исследования.
Ну, и то, о чем я уже говорил, систематические обзоры. Здесь перечислены некоторые систематические обзоры, которые были написаны за последнее время нашими коллегами из нашего отдела. Как видите, они опубликованы в таких ведущих журналах, как «JAMA», «British Medical Journal», «Lancet» и так далее.
Ну, вот здесь, заканчивая свое сегодняшнее выступление – тоже наше участие и наша публикация, которая вышла в свет в 2013 году. Она посвящена применению эластометрии с целью оценки фиброза печени у пациентов с алкогольной болезнью печени. Спасибо вам большое за внимание. И если есть вопросы, то я готов ответить.