Широко известно, что нарушение функции почек часто встречается у пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Так, по данным различных исследований до 50% пациентов с СН вне зависимости от значений фракции выброса имеют хроническую болезнь почек. Причем ее наличие независимо связано с ухудшением прогноза. Кроме этого, большинство основных классов препаратов, использующихся в терапии СН, оказывают прямое влияние на функционирование почек. Все эти факторы стали основанием для разработки консенсусного документа, посвященного оценке почечной функции у пациентов с СН, выпущенного под эгидой Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (Heart Failure Association of the European Society of Cardiology; HFA-ESC).
В начале документа обсуждаются различные методики оценки состояния фильтрационной функции почек у пациентов с СН. Так, эксперты отмечают, что наиболее точной формулой, которую следует использовать для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с СН, является формула CKD-EPI (эта же формула рекомендована KDIGO). Однако подчеркивается, что в том случае, если расчет СКФ необходим для определения дозы назначаемого препарата, оценка функции почек должна проводиться при помощи формулы Кокрофта-Голта, так как именно такой подход использовался в различных клинических исследованиях (например, с новыми пероральными антикоагулянтами).
Важность оценки других маркеров состояния функционирования гломерулярного аппарата, а также всех маркеров, оценивающих тубулярную функцию, по мнению авторов, остается неопределенной и вряд ли может быть рекомендована в рутинной клинической практике.
Далее, два крупных раздела освещают патофизиологические механизмы и способы коррекции почечных нарушений у пациентов с острой и хронической СН. При обоих состояниях подчеркивается важность разделения истинного и “функционального” снижения функции почек, так как последнее не связано с ухудшением прогноза.
Так, первым этапом в случае снижения функции почек во время госпитализации по поводу острой СН является оценка диуретического ответа. В том случае, если диурез адекватен, то снижение функции почек, вероятнее всего, следует рассматривать как “функциональное” и продолжать назначенную терапию без изменений, мониторируя уровень креатинина, электролитов и застойных явлений. В случае же недостаточного диуретического ответа при наличии застойных явлений причиной снижения функции почек, может являться гипотония и/или гипоперфузия или же сам по себе недостаточный диуретический ответ/резистентность к диуретикам. При этом в первом случае основной рекомендацией является оптимизация гемодинамического статуса, тогда как во втором – увеличение интенсивности диуретического режима и обсуждение возможности назначения внутривенной вазодилататорной терапии. Отмечено, что повышенного внимания требует удвоение уровня креатинина или его абсолютное значение, превышающее 3.5 мг/дл.
В том же случае, если снижение функции почек развивается у пациентов с хронической СН, важно дифференцировать состояния с титрацией и стабильным приемом ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Так, в первом случае нормальным считается снижение СКФ (уровень СКФ >25 мл/мин) и увеличение креатинина (концентрация креатинина <3 мг/дл) в отсутствие гиперкалиемии. Тогда как при ее наличии необходима отмена ингибиторов РААС. В том же случае, если снижение функции почек происходит на фоне стабильной терапии СН необходима оценка наличия застойных явлений, а также признаков гипотонии и/или гипоперфузии.
Интересным представляется раздел, освещающий патофизиологические механизмы влияния различных методов терапии на состояние почечной функции у пациентов с СН. Так, отмечается, что несмотря на доказанное нефропротективное действие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), а также относительно нового класса препаратов – ингибиторов натрий глюкозного котранспортера-2 у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертонией (только иАПФ и БРА), неизвестно, воспроизводятся ли их подобные эффекты у пациентов с СН, что связано с измененной гемодинамикой в почечных клубочках. Так, согласно ретроспективным анализам, блокаторы РААС на старте несколько уменьшают функцию почек у пациентов с СН, тогда как ее дальнейшее снижение сопоставимо с таковым в общей популяции. Обсуждается, что особые нефропротективные свойства при СН может иметь сакубитрил-валсартан, однако для подтверждения этого предположения необходимо выполнение специально спланированных проспективных исследований.
В конце документа авторы приводят рекомендации, касающиеся частоты оценки функции почек у пациентов с СН. Так, ключевым является:
1. Регулярная оценка креатинина, мочевины, СКФ, натрий и калия каждые 4 месяца у стабильных пациентов с СН.
2. У пациентов с выраженным нарушением функции почек аналогичные исследования рекомендованы раз в 3 месяца.
3. Во время титрации доз РААС необходим более частый мониторинг. Так, при увеличении дозы антагонистов минералокортикоидных рецепторов оценка креатинина и калия рекомендована на 5-7 день, тогда как иАПФ/БРА – через 2 недели.
Источник:
Mullens W, et al. Eur J Heart Fail. 2020. doi: 10.1002/ejhf.1697. [Epub ahead of print].