ИНТЕРНИСТ

Национальное общество усовершенствования
врачей им. С.П. Боткина

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

Стенограмма лекции

XXVI Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей.

Общая продолжительность: 13:29

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук:

- Дорогие коллеги, у каждого из вас есть вопросы, но время течет неумолимо, поэтому я прошу всех лекторов ответить очень коротко, концептуально. Рафаэль Гегамович, с вас мы начинаем.

Рафаэль Гегамович Оганов, Президент Всероссийского научного общества кардиологов, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

Вопрос: Прогноз относительно сердечно-сосудистых заболеваний в России.

Скорее всего, снижение остановится. Может быть, смертность и вырастет, так как возможности оздоровления образа жизни невелики. Но здесь неоднократно говорили, что высокие технологии вряд ли приведут к каким-то существенным изменениям.

Вопрос: Какие новые факторы риска могут быть значимы в развитии ССЗ в обозримом будущем?

Если иметь в виду российский риск психосоциального стресса, социальная и экономическая нестабильность будет приводить к развитию хронической депрессии, к стрессам и так далее. Это будет, естественно отражаться на…

01:02

Владимир Ивашкин: Все-таки это наша бытовая распущенность. Я думаю, семейная, то есть, когда дети начинают пить пиво с 8-ми лет…

Вячеслав Мареев: Родители курят, наклонившись над колыбелькой.

Владимир Ивашкин: Над колыбелькой и так далее. Наверное, все-таки эта бытовая распущенность тоже имеет большое значение.

Рафаэль Оганов: Несомненно. Я пытаюсь очень коротко отвечать. Конечно, этот вопрос я могу развить далеко.

Вячеслав Мареев: Говорят коротко, но нам платят.

Рафаэль Оганов: Какой фактор риска соразмерен и наиболее значим для Российской Федерации?

Два традиционных основных фактора. На первом месте, наверное, стоит гипертония, курение, гиперхолестеринемия. В последнее время присоединился диабет. Важно еще учитывать то, что они очень часто сочетаются. Сочетание этих факторов риска ведет к увеличению суммарного риска, поэтому даже по отдельному фактору нужно быть осторожным.

Вопрос: Когда мы откажемся от устаревшего понятия «гипертоническая болезнь», будем (как врачи во всем мире) бороться с артериальной гипертензией как фактором риска?

Я думаю, что это не принципиальный вопрос. Чаще и у нас в стране называют «артериальная гипертензия», а не «гипертоническая болезнь». Думаю, что это не существенно.

Вопрос: Насколько безопасно применение статинов у больных с неалкогольным поражением печени?

Я знаю, что применяют. Профессор Драпкин, специалист в этом вопросе, может расшифровать дальше более глубоко.

Владимир Ивашкин: Анатолий Иванович, пожалуйста.

02:31

Анатолий Иванович Мартынов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН:

- У меня 8 вопросов из шести городов. Коротко отвечу следующим образом. Рекомендации (4-ый пересмотр) по диагностике и лечению больных с артериальной гипертензией выпущены и утверждены Съездом кардиологов России в 2010-м году. Я коротко о них напоминал. Они вывешены в интернете, ими можно руководствоваться.

При внезапном повышении давления препаратами выбора могут быть, в первую очередь, конечно, короткодействующие антагонисты кальция. Но спрашивающий доктор отмечает, что у его пациента на данные препараты появляются носовые кровотечения. Тогда препаратом выбора может быть у этого пациента «Коринфар» ("Korinfar").

При сочетании артериальной гипертензии и метаболического синдрома препаратом выбора (я бы сказал препаратом первого ряда из группы ингибиторов АПФ) является «Лизиноприл» ("Lisinopril"). Или, например, «Диротон» ("Diroton") – препарат без утечки в жир.

Если появляются отеки на фоне применения антагонистов кальция, то можно использовать его вместе с ингибитором АПФ. Как правило, процент появления отеков уменьшается. Можно добавить мочегонный препарат. В частности, наиболее нейтральный метаболический препарат, «Индапамид» ("Indapamide "). «Бисопролол» ("Bisoprolol") можно и лучше принимать один раз в день.

Вопрос в отношении бета-блокаторов и алопеции.

Очень редкое явление на фоне применения бета-блокаторов. Нужно серьезно с помощью специалистов разобраться, повинны ли в развитии алопеции у данного пациента бета-блокаторы. У меня, честно говоря, за многолетнюю практику в использовании бета-блокаторов ни одного случая алопеции не было.

Может быть, сочетание. Человек с возрастом теряет волосы – это естественно, а хочет их списать на бета-блокаторы. Но, в принципе, такое явление может быть. Надо консультировать этого пациента, в первую очередь, со специалистами кожных заболеваний.

Вопрос: Как определить дисфункцию эндотелия в клинике.

Методов сейчас достаточно много. Есть очень достоверные биохимические методы. Они, к сожалению, так дороги, что их именовать и рекомендовать к применению в настоящее время нецелесообразно и необоснованно. Но есть методика, которой пользуется весь мир. Она не идеальна. Это методика, которую знают специалисты ультразвуковой диагностики, которые умеют использовать сосуды. Манжеточная проба и определение кровотока по плечевой артерии.

Метод как метод для ориентировочной оценки дисфункции эндотелий вполне позволителен.

Владимир Ивашкин: Вячеслав Юрьевич, пожалуйста.

05:21

Мареев Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заместитель проректора МГУ им. М.В.Ломоносова:

Вопрос: Можно ли начать статины пациенту сразу с высоких доз или необходимо их титровать?

Безусловно, вы должны назначать целевую дозу. Лучше начинать: если «Розувастатин» ("Rosuvastatin") – 10, то «Симвастатина» ("Simvastatin") – 40, «Аторвастатин» ("Atorvastatin") можно начинать 10, можно 20. Если это будет чуть выше, чем нужно, вы всегда ее снизите. Даже есть такое понятие "dawn titration" для этой группы препаратов.

Вопрос: Какой препарат лучше всего влияет на уровень триглицеринов?

«Фенофибрат» ("Fenofibrate").

Вопрос: Можно ли рекомендовать прием статинов после развившихся тромбозов центральной вены сетчатки при нормальном уровне ЛПНП и уровнем С-реактивного белка больше 2 мг? Больная 45-ти лет страдает ревматоидным артритом. Лечение основного заболевания проводится.

Рекомендовать можно все. Но вы понимаете, что это не прямое показание к назначению статинов. Нормальный уровень липопротеидов низкой плотности, нет диагноза ишемической болезни сердца в данном конкретном случае. Конечно, можно при любом случае. Но 2 мг С-реактивного белка не повышен. Он должен быть больше 3-х для того, чтобы начать. Я думаю, что у данной больной можно было бы и подумать.

Вопрос: В моей практике были боли в мышцах на фоне применения «Розувастатина» ("Rosuvastatin"). Какую тактику предпринять? Отмену или уменьшение дозы?

Надо померить КФК. Если КФК повышено более чем в 10 раз, то надо остановить терапию. Если не повышена, лучше наблюдать этого больного. То же самое как потеря волос на фоне возраста (прием бета-блокаторов). Примерно из этой серии.

06:52

Вопрос: Для каких целей снижать уровень холестерина у больных с хронической сердечной недостаточностью без ИБС?

Я вас удивлю. Был анализ, который показал, что, если холестерин сходный или, наоборот, если бы он был 68, и назначались статины и снижали до 40 при сердечной недостаточности, ничего плохого бы не было. Правило такое же: не ниже 40. 1,3 должно вас заставлять задуматься.

Вопрос: Какие препараты влияют на уровень липопротеидов высокой плотности?

Из того, что вы можете использовать, немного повышает уровень липопротеидов высокой плотности применение фибратов. Классическим является никотиновая кислота. В России зарегистрирован препарат «Эндурацин» ("Ehnduracin"). Его нужно принимать 2 раза в день. Препарат не лучший и с побочными эффектами, но на липопротеиды высокой плотности влияет хорошо.

На следующий год в России будет длительная форма никотиновой кислоты с добавками. Препарат Предаптив имеет название в Европе, сейчас проходит регистрацию. Возможности будут выше.

Вопрос: Какой максимальный безопасный уровень липопротеидов высокой плотности? Или безопасным может являться бесконечно высокий уровень липопротеидов высокой плотности.

Блестящий вопрос. Никто этого не изучал. Но сегодня считается так. Последние исследования с препаратом «Анацетрапиб» показали, что он повышает уровень липопротеидов высокой плотности на 120%. Сегодня с «Анацетрапибом» будем ждать исследований. Не приведет ли к чему-нибудь плохому.

Первое исследование, которое было с препаратом «Тарцетрапиб,» (он был в этой группе сети ингибиторов, где 60% было подъема холестерина и липопротеидов высокой плотности), закончилось неудачей. Препарат ушел из клиники. Но, правда, это могло быть связано не с повышением самих липопротеидов высокой плотности, а с другими побочными эффектами «Тарцетрапиба». Поэтому надо подождать.

На сегодня в реальной практике, если вы будете иметь 80 или 90, это только хорошо. Вы можете совершенно этого не бояться.

08:45

Вопрос к глубокоуважаемым лекторам. Не только к Рафаэлю Гегамовичу, но вообще ко всем.

Вопрос: Как представители группы риска, мужчины старше 35 лет, принимают ли они статины? Если да, то какие?

Мужчина старше 35 лет – не фактор риска. Вообще мужчина – это не фактор риска. Мужской пол может быть одним из факторов риска развития ИБС. Считается, что фактор риска сегодня реально – старше 50 лет.

Я спокойно вам отвечаю, что я лично много лет принимаю статины. Могу вам сказать, что Юджен Браунвальд принимает статины с 1987-го года, хотя они официально в практику попали в 1994-м году. Образованный человек это делает. Я не буду говорить, какие статины, потому что это может быть воспринято как попытка стимулировать вас к приему какого-то конкретного препарата.

09:31

Владимир Ивашкин: Щепетильность лектора – это весьма похвальная вещь. Два последних вопроса. Меня спрашивает Элла Сергеевна Лиховская из Самары.

Вопрос: Функция теломеразы обусловлена генетически и у каждого индивидуальна?

Генетическая обусловленность функции теломеразы безусловна. Мы прослушали доклады. Я думаю, что нормализация метаболических показателей посредством приема статинов и гипотензивных средств (нормализация артериального давления, уровня липидов, соотношение липидов низкой и высокой плотности) – все это факторы, которые чрезвычайно полезны для нормализации функций постмитотических органов (сердце, печень, предстательная железа, почечники и так далее).

Гипокалорийная диета, безусловно, улучшает функции теломеразы и в эксперименте пролонгирует продолжительность жизни на 30%. Следовательно, факторы медико-социального характера и гигиенические факторы первичной профилактики оказывают влияние. Это не должно вызывать удивление.

Тема старения организма весьма актуальна в нашей стране. В стационарах мы часто видим пожилых пациентов без инфаркта, суммированной гипертензии, без отеков и других симптомов сердечной недостаточности. Они плохо переносят физические нагрузки, ощущают слабость, одышку и так далее.

Вопрос: Как можно оценить, связаны ли данные симптомы с недостаточностью кровообращения, или мы имеем дело с естественным процессом старения? Какие лекарственные препараты могут замедлять процесс старения?

Тот пример, который вы привели – это вообще-то типичный пример для жителей России в возрасте старше 60-ти лет. То, о чем вы говорите, может быть связано с двумя факторами.

Первый фактор очень простой – это физическая детренированность. Наше население плохо следит за собой, испытывает негативное влияние низких физических нагрузок. Человек должен проходить в среднем темпе не менее 40 минут в день. Чем старше человек, тем больше он нуждается в разумной физической нагрузке. Двигательная активность, гимнастика могут приносить таким пациентам значительное улучшение качества жизни.

Второй фактор – депрессия. Симптомы, которые вы перечисляете, могут быть проявлением депрессии. Надо в любом случае выяснять причину депрессии и в этом отношении проводить с нашими пациентами какую-то работу. Самое лучшее – это помнить о физической активности как одном из самых эффективных способов снятия депрессии (при прочих равных условиях).

Вопрос: Какие лекарственные препараты.

Вы сейчас слышали о тех лекарственных препаратах, которые замедляют процесс старения. Это гипотензивные препараты и статины. Кроме того, гипокалорийная диета. Эти факторы в значительной степени могут улучшить качество жизни и, по всей вероятности, ее продолжительность.

(0)