Стенограмма лекции
XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей.
Общая продолжительность: 10:55
00:00
Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
- Уважаемые коллеги, у нас есть много вопросов. Приступим.
Чавдар Савович Павлов, кандидат медицинских наук:
- Оксана Михайловна, пока вы рассматриваете вопросы. Несколько раз вы делали акцент – я не могу в плане разгрузки дискуссии сдержаться и не задать вам вопрос. Я понимаю, что нам с Алексеем Олеговичем с вами повезло: вы близки, если не сказать, что идеал в отношении размеров талии! Но все-таки я поклонник более классической женской красоты. Ренуар…
Оксана Драпкина: И это сказать в прямом эфире!
(Смеются).
Алексей Олегович Буеверов, профессор:
- Рубенс.
Чавдар Павлов: Серьезно. Существует ли какой-то разумный компромисс между жестким диетическим режимом, соблюдением тех правил, о которых вы говорили много раз, и стилем нашей обычной жизни? Как нам вписаться в это, сохранив женскую красоту, желание к жизни?
Оксана Драпкина: Все-таки 80 сантиметров – это не так и мало. Это несколько больше, чем, предположим, у меня. Здесь есть еще возможности. Мне кажется, чтобы жизнь не утратила своего качества и в то же время продолжалась долго, она должна состоять из нескольких аксиом.
Первая. Движение. Это доступно нам. Тридцать минут в день мы можем двигаться, оставив машину. Я знаю, у вас у обоих автомобили, которые вы очень любите, но оставив их чуть дальше от дома или чуть дальше от работы (а сейчас около нашей работы припарковаться практически невозможно), даст нам возможность 30 минут пройтись.
Второе. Сейчас у нас все начальство находится на 9-м этаже, поэтому если в течение дня 10 раз подняться туда и обратно…
Чавдар Павлов: Ходить к начальству!
Оксана Драпкина: Ну, а что? Все время надо что-то подписывать.
Алексей Буеверов: Проблема в том, что мы сидим на 8-м.
Оксана Драпкина: Да, вас переместили.
Чавдар Павлов: Приблизились!
Оксана Драпкина: Вам теперь уже труднее. На мой взгляд, очень важно сохранить оптимизм и радость жизни. Когда все не нравится, когда очень устал, уже не хочется ходить. Начинаешь плохо спать. Во сне снятся кошмары по поводу того, какие реорганизации снова наступают или будут.
Внутреннее спокойствие. Оно, наверное, возможно только тогда, когда спокойна собственная совесть. В еде: не есть после 8-ми часов и не сильно налегать на мучные продукты. Вот и все! Это мое мнение. Может быть, у вас другое мнение. Такое же?
Алексей Буеверов: Согласен.
Оксана Драпкина: Первый раз в жизни Алексей Олегович со мной согласился!
Алексей Буеверов: Почему первый?
Чавдар Павлов: Наверное, тогда к вопросам?
Оксана Драпкина: Да. Вы первый.
03:11
Чавдар Павлов: Давайте тогда я начну. Коротко.
Проводятся ли у вас в клинике исследования новых препаратов, в том числе для лечения фиброза печени?
У нас к клинике (к сожалению, сегодняшний формат не позволил мне рассказать о результатах) такие исследования проводятся. Очень большая работа была проведена совместно с Институтом экспериментальной кардиологии. Это академик Владимир Николаевич Смирнов. Лаборатория генной инженерии в кардиологическом центре (Татьяна Власик руководит этой лабораторией), где мы в экспериментах исследовали возможности генно-инженерных металлпротеиназ (достаточно большого количества).
Я с большим удовольствием расскажу о той работе, которая была доведена практически до клинического уровня, в одном из своих следующих выступлений, если вы пригласите.
Оксана Драпкина: Обязательно. 17-го мая.
04:01
Чавдар Павлов: Следующий вопрос.
Ваша рекомендуемая тактика ведения больных с кистой печени?
Если речь идет о кисте печени, здесь, если четко поставлен диагноз, выступают на первый план размеры кисты. Если киста менее 5-ти сантиметров, то мы наблюдаем. В 99% случаев она не сопровождается какой-то клинической симптоматикой, дискомфортом для пациента.
Если размеры кисты увеличиваются более 5-ти сантиметров, тогда под контролем ультразвука проводится тонкой иглой пункция данной кисты и эвакуируется ее содержимое.
Какие крупные исследования планируете проводить, в которых будет исследоваться фиброз печени (в частности, при неалкогольном стеатогепатите)?
Мы запланировали исследование. В этом исследовании будет применяться и биопсия печени и неинвазивные методики, которые мы с вами обсудили, чтобы оценивать эффективность препаратов, которые будут применяться, в частности, в комбинации с сахароснижающими препаратами с целью улучшения морфологических показателей в тканях печени. В том числе, изучение динамики фиброза печени.
Такой препарат у нас есть. Это препарат «Эссенциале-Н».
Еще вопрос, который объединяет группу вопросов.
Насколько достоверны результаты неинвазивной диагностики?
Я могу сказать, что, конечно, неинвазивная диагностика и получаемые результаты зависят от многих факторов. Опять же оставлю для себя возможность выступить в одну из следующих наших встреч и рассказать вам при различных этиологиях. Почему? Безусловно, неинвазивная диагностика применяется для оценки фиброза, стеатоза печени при различных этиологических формах.
Чувствительность и специфичность применения этих методов зависит от этиологии заболевания. Есть ряд кофакторов, которые влияют на чувствительность и специфичность этих диагностических методов. Возьмем, к примеру, неалкогольный стеатогепатит. Конечно, чувствительность и специфичность эластометрии будет зависеть от индекса массы тела, от возраста пациента, от степени ожирения.
Безусловно, нужно учитывать те факторы, которые могут повлиять на диагностическую точность этих методов. Но не надо забывать о методе, который мы обсуждали – референс-методе. Я опять сошлюсь на последние рекомендации Американского общества по изучению печени (речь сегодня шла об алкогольной болезни печени). В последних рекомендациях (2010-го года) указано, что морфологическая верификация с помощью биопсии печени может быть получена только в 70-80% случаев.
Нельзя стандартизировать этот метод, поскольку 20-30% ошибок, разночтений, которые связаны с качеством столбиков тканей печени, которые получаются во время биопсии, с профессионализмом морфологов, которые их изучают и дают заключение. Безусловно, они имеют место.
Не надо забывать, что столбик тканей печени составляет примерно 1/50000 тканей печени. Экстраполировать данные, которые мы смотрим в окуляре микроскопа, на все оставшиеся ткани печени процесс сложный и неблагодарный.
07:49
Оксана Драпкина: Сложный.
Чавдар Павлов: Спасибо.
Оксана Драпкина: Спасибо огромное.
Алексей Буеверов: Вопрос философский.
Каков механизм алкогольного повреждения печени?
Я это постарался показать. Вообще это очень-очень сложный многоступенчатый механизм. Основные звенья – это эндотоксиновая и бактериальная транслокация, выброс цитокинов, окислительный стресс, иммунное воспаление с активацией профиброгенных клеток.
Есть ли перспективы использования препаратов типа «Лидазы», «Лонгидазы» с целью лечения фиброза печени?
Это, наверное, к Чавдару Савовичу. Я считаю, что нет.
Какие гепатопротекторы предпочтительнее использовать у пациентов с алкогольным гепатитом: адеметионин или эссенциальные фосфолипиды?
Тоже очень сложный вопрос. Развернутых сравнительных исследований не проводилось. Я отдаю предпочтение адеметионину. У него больше доказательная база. С эссенциальными фосфолипидами проводилось больше исследований, но вот качество исследований больше с адеметионином. Свое мнение никому не навязываю.
Какой курс терапии «Гептралом» у пациентов с алкогольным гепатитом?
Если пациент соблюдает режим абстиненции, если гепатит нетяжелого течения и развился не на фоне цирроза, то до полной нормализации трансаминаз. В противном случае – он многомесячный и многолетний. Особенно у пациентов с циррозом печени. Окончательная длительность не определена.
Какова роль «Сибутрамина» в лечении алкогольной жировой болезни печени?
Этот препарат элиминирован в настоящий момент с большинства фармрынков, включая российский. Этот проект закрывается из-за роста числа самоубийств.
Оксана Драпкина: Нет, вы путаете.
Алексей Буеверов: «Сибутрамин»?
Оксана Драпкина: Нет.
Алексей Буеверов: «Меридиа»? Все, закрыт.
Оксана Драпкина: Закрыт, но не из-за роста числа самоцбийств. Из-за того, что повышается уровень артериального давления.
Алексей Буеверов: Потом они вешаются от артериального давления.
Оксана Драпкина: Это был, по-моему, ингибитор каннабиоидных рецепторов.
Алексей Буеверов: Да. Римонабант. Та же судьба. То, что давит центр удовольствия, то снижает аппетит. Но, к сожалению, уменьшает желание жить. Это судьба всех препаратов, которые имеют центральный анорексигенный механизм.
09:55
Оксана Драпкина: Меня уже второй раз спрашивает Ладыженская Елена Александровна.
Вопрос из практики. Женщине 62 года. Прием розувастатина в дозе 10 мг полтора месяца. Общий холестерин снизился с 8 до 6. Липопротеиды низкой плотности – с 6 до 3,7.Уровень липопротеидом высокой плотности повысился с 1,7 до 2,1 ммоль/л. Можно ли продолжать прием розувастатина, который повышает ЛПВП, или лучше перевести больную на прием других статинов? Спасибо.
Можно и нужно, потому что мы как раз и добиваемся, чтобы уровень ЛПВП повысить, а уровень ЛПНП (низкой плотности) снизить. Это опосредуется в то, что коэффициент атерогенности у такой пациентки тоже снизится. Через 2 года, по результатам исследований МЕТЕОР и ОРИОН, у нее будет тенденция к нормализации комплекса интима-медиа.
Я уже не говорю о тех бляшках, которые, возможно, у нее есть в плане стабилизации и уменьшения липидного ядра. Обязательно продолжать прием.
10:55