Боль в груди является одной из наиболее распространенных жалоб как при обращении пациентов за экстренной помощью, так и в амбулаторной практике. Наиболее опасной является боль в груди, обусловленная сердечно-сосудистыми заболеваниями.
До недавнего времени существовало большое количество рекомендаций, посвященных диагностике и лечению состояний, для которых боль в груди является одним из ведущих симптомов (стенокардия напряжения [1,2], острый коронарный синдром [3,4], гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и др.), однако отсутствовали рекомендаций, в которых был бы дан четкий алгоритм обследования пациентов с болью в груди. В связи с чем эксперты Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology) и Американской ассоциации сердца (American Heart Association) разработали документ, посвященный обследованию пациентов с болью в груди [5]. Далее кратко будут представлены ключевые положения этого документа.
1. Острая боль в груди – это впервые возникшая боль или боль, которая отличается от предыдущей по интенсивности и/или продолжительности. Стабильная боль в груди называют хронические симптомы, которые имеют постоянные провоцирующие факторы. Хотя термин «боль в груди» широко используется в клинической практике, следует помнить о том, что пациенты могут также описывать давление, стеснение, тяжесть и жжение. Для всех этих ощущений может быть характерна иррадиация в плечо, руку, шею, верхнюю часть живота и челюсть. Следует классифицировать боль в груди как сердечную; возможно, сердечную и несердечную (а не как типичную и атипичную).
2. Боль в груди является наиболее частым симптомом при остром коронарном синдроме как у мужчин, так и у женщин. Однако у женщин нередко имеются и такие симптомы, как тошнота, сердцебиение и одышка.
3. Следует информировать пациентов о необходимости обращения за неотложной помощью при возникновении острой боли в груди.
4. Для исключения/подтверждения острого коронарного синдрома при острой боли в груди (а также в некоторых случаях при стабильной) необходима регистрация электрокардиограммы.
5. Учитывая очень высокую специфичность и чувствительность высокочувствительного тропонина относительно выявления повреждения миокарда, именно тропонин является основным биомаркером, определение которого необходимо у пациентов с острым коронарным синдромом.
6. Для пациентов как с острой, так и стабильной болью в груди обследование должно проводиться с учетом общего сердечно-сосудистого риска с тщательной оценкой возможного риска и пользы для пациента.
7. При обследовании пациента со стабильной болью в груди следует вовлекать его в принятие решений, информировать о стоимости, потенциальном риске диагностических тестов и возможных опциях.
Диагностический алгоритм для пациентов с острой болью в груди:
· У пациентов с острой болью в груди и низким сердечно-сосудистым риском (риск смерти или больших сердечно-сосудистых событий в ближайшие 30 дней <1%) необходимость в срочных диагностических тестах чаще всего отсутствует.
· Среди пациентов с острой болью в груди и промежуточным риском (пациенты без признаков высокого риска) в случае отсутствия диагностированной коронарной болезни сердца дополнительное обследование может включать функциональные тесты (электрокардиография с нагрузкой, стресс-эхокардиография, стресс-МРТ сердца) или компьютерную томографию коронарных артерий.
· Среди пациентов с острой болью в груди, промежуточным риском и известной коронарной болезнью сердца дополнительное обследование может включать функциональные тесты или компьютерную томографию коронарных артерий при необструктивном поражении коронарных артерий, функциональные тесты при обструктивном поражении и коронароангиографию при поражении ствола левой коронарной артерий, проксимальном или многососудистом поражении.
· У пациентов с острой болью в груди и высоким риском (новые изменения на электрокардиограмме, положительный анализ на тропонин, вновь возникшая систолическая дисфункция левого желудочка, впервые возникшая умеренная-тяжелая ишемия во время функционального теста, гемодинамическая нестабильность) следует выполнить коронароангиографию.
· Неишемические причины острой боли в груди включают в себя острый аортальный синдром (компьютерная томография), острою тромбоэмболию легочной артерии (стандартный алгоритм), миокардит (МРТ сердца) или клапанную патологию (эхокардиография).
Диагностический алгоритм для пациентов со стабильной болью в груди:
· У пациентов со стабильной болью в груди без диагностированной коронарной болезни сердца при низкой вероятности обструктивного поражения коронарных артерий и благоприятном прогнозе следует выполнить оценку предтестовой вероятности ишемической болезни сердца после чего – провести соответствующее обследование.
· У пациентов со стабильной болью в груди, промежуточным риском без диагностированной коронарной болезни сердца следует обсуждать выполнение компьютерной томографии коронарных артерий и/или визуализирующих стресс-тетсов.
· Пациентам диагностированной обструктивной коронарной болезнью сердца и стабильной болью в груди на фоне оптимальной медикаментозной терапии рекомендовано выполнение визуализирующих стресс-тестов для диагностики ишемии и оценки риска. Пациентам высокого риска и/или имеющим умеренную-тяжелую ишемию при визуализирующем стресс-тесте необходимо выполнение коронароангиографии.
· У пациентов с необструктивной ишемической болезнью сердца при сохранении боли на фоне оптимальной медикаментозной терапии необходимо выполнение компьютерной томографии коронарных артерий или стресс-теста.
· У пациентов с документированной необструктивной ишемической болезнью сердца, стабильными симптомами и подтвержденной ишемии по данным визуализирующих методов возможно проведение обследования с целью выявление микроваскулярной дисфункции.
Источник:
1. Knuuti J, et al. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-477.
2. Fihn SD, et al. Circulation. 2014;130(19):1749-67.
3. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2021;42(19):1925.
4. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):2713-4.
5.Latest-in-Cardiology/ten-points-to-remember/2021/10/27/14/06/2021-Guideline-for-Chest-Pa