Новой позицией стала возможность обсуждения назначения агонистов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) с целью снижения риска развития больших сердечно-сосудистых событий пациентам, страдающим сахарным диабетом 2-го типа, без установленных сердечно-сосудистых заболеваний, однако имеющим другие факторы высокого риска. Подчеркивается, что такая рекомендация наиболее обоснована для дулаглутида, но не других агонистов ГПП-1. В свою очередь, напомним, что в исследовании REWIND, в которое включались пациенты как с, так и без (68.5%) установленных сердечно-сосудистых заболеваний, агонист ГПП-1 дулаглутид снижал риск наступления больших сердечно-сосудистых событий в общей подгруппе больных, но не в каждой из них по отдельности.
Далее, эксперты сообщают, что в отличие от агонистов ГПП-1, данных для использования ингибиторов натрий глюкозного котранспортера 2 (НГЛТ-2) в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий пока недостаточно. Так, в исследовании DECLARE-TIMI 58, также включившем пациентов без установленных сердечно-сосудистых заболеваний, но с факторами риска их развития (59.4%), была продемонстрирована безопасность, но не эффективность препарата в общей подгруппе пациентов. Мета-анализы, а также post hoc анализы отдельных исследований с ингибиторами НГЛТ-2 свидетельствуют о том, что препараты этой группы имеют наибольший эффект у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и низкой, но не сохраненной фракцией выброса. В связи с чем в обновленном документе подчеркивается их предпочтительное применение у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и установленным диагнозом ХСН с низкой фракцией выброса.
Представляется, что наиболее ключевым изменением в выпущенных рекомендациях является возможность назначения агонистов ГПП-1 и ингибиторов НГЛТ-2 вне зависимости как от исходного, так и целевого уровня гликированного гемоглобина. Такой подход основан на результатах уже упомянутого исследования REWIND, в котором эффективность препарата оказывалась одинаковой как у пациентов с исходно низким (<7.2%), так и высоким (>7.2%) уровнем гликированного гемоглобина. Для ингибиторов НГЛТ-2 наиболее ярким примером, подтверждающим обоснованность такого подхода, являются результаты исследования DAPA-HF, продемонстрировавшие одинаковую эффективность дапаглифлозина у пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса вне зависимости от наличия у них сахарного диабета 2-го типа. Таким образом, теперь назначение препаратов определяется не целью коррекции уровня гликированного гемоглобина, а снижением сердечно-сосудистого риска.
Отмечено, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и имеющейся хронической болезнью почек (СКФ 30-90 мл/мин/1.73 м2 и отношением альбумин/креатинин > 300 мг/г) назначение игнибиторов НГЛТ-2 может быть рекомендовано с целью предотвращения госпитализаций по поводу ХСН, больших сердечно-сосудистых событий, сердечно-сосудистой смерти и прогрессирования хронической болезни почек.
Небольшой раздел документа посвящен вопросам безопасности ингибиторов НГЛТ-2, а именно – риску ампутаций, связанных с их приемом. Так, учитывая значимое увеличение риска, ампутаций, обнаруженное в исследовании CANVAS, но не в других исследованиях с препаратами этой группы, у пациентов с язвами стоп или высоким риском ампутаций рекомендована тщательная оценка пользы и риска возможной терапии ингибиторами НГЛТ-2 перед их назначением.
Суммировав представленные в документе положения можно заключить, что:
1. Назначение агонистов ГПП-1 пациентам с сахарным диабетом 2-го типа:
· является предпочтительным в случае наличия установленного диагноза атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания;
· может обсуждаться у пациентов высокого риска без установленных сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Назначение ингибиторов НГЛТ-2 пациентам с сахарным диабетом 2-го типа:
· является предпочтительным при наличии ХСН, особенно с низкой фракцией выброса, или хронической болезни почек.
3. Назначение препаратов обеих групп должно определяться целью снижения сердечно-сосудистого риска и не зависеть от исходных и целевых значений гликированного гемоглобина.
По мнению авторов, одним из ключевых нерешенных на сегодняшний день вопросов является возможность совместного назначения ингибиторов НГЛТ-2 и агонистов ГПП-1. Вероятно, именно этой проблеме будут посвящены дальнейшие исследования.
Источник:
Buse J, et al. Diabetes Care. 2019. doi: 10.2337/dci19-0066. [Epub ahead of print].