Представленные на Европейском конгрессе кардиологов в августе этого года рекомендации по ведению пациентов с суправентрикулярными тахикардиями стали лишь второй редакцией документа с момента их выхода в 2003 г. Необычно большой промежуток времени, прошедший до первого обновления документа, обусловлен крайне малым количеством рандомизированных клинических исследований в этой области.
Рекомендации посвящены диагностике и лечению тахикардий (частота сокращения предсердий > 100 в минуту), в механизм развития которых вовлечены ткани пучка Гиса и любые структуры, расположенные «выше» него, за исключением фибрилляции предсердий, подходы к диагностике и лечению которой обсуждаются в отдельном документе.
С 2003 г. руководство претерпело существенные изменения, коснувшиеся как медикаментозной терапии, так и интервенционных способов лечения аритмий. Так, появились и принципиально новые разделы, посвященные ведению особых групп пациентов. Ими стали: суправентрикулярные тахикардии у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца, суправентрикулярные тахикардии у беременных, кардиомиопатия, индуцированная тахикардией, суправентрикулярные тахикардии у спортсменов, суправентрикулярные тахикардии и ограничения по вождению.
Теперь для пациентов с синусовой тахикардией после исключения обратимых причин в случае наличия симптомов рекомендована терапия ивабрадином или его комбинацией с бета-адреноблокаторами, при этом блокаторы кальциевых каналов и катетерная аблация вообще не упоминаются в этом разделе. Однако ни ивабрадин, ни бета-адреноблокаторы, а также другие лекарственные препараты не рекомендованы (IIb) при стартовой терапии синдрома постуральной ортостатической тахикардии. А позиция по употреблению соли и жидкости при этом синдроме изменила свой класс с IIa на IIb.
Учитывая развитие катетерных методов диагностики и лечения аритмий, связанных с дополнительными проводящими путями, электрофизиологическое исследование с целью стратификации риска показано даже бессимптомным пациентам с наличием на ЭКГ предвозбуждения желудочков (дельта волны). Для спортсменов рекомендация получила класс I, тогда как для остальных пациентов – IIa. Катетерная аблация у таких пациентов рекомендована (класс I) в случае наличия признаков высокого риска.
Для острого лечения тахикардий с узким комплексом QRS при стабильной гемодинамике в отсутствие точного диагноза после выполнения вагусных маневров помимо верапамила и дилтиазема теперь можно использовать бета-адреноблокаторы – все эти группы препаратов имеют класс рекомендации IIa, тогда как амиодарон и дигоксин вообще не упомянуты.
Согласно новому документу, амиодарон не следует использовать (класс IIb) и при терапии тахикардии с широким комплексом QRS в случае стабильной гемодинамики и в отсутствие точного диагноза.
Для терапии фокальной предсердной тахикардии в остром периоде после попытки купирования аденозином предлагается использовать блокаторы кальциевых каналов или бета-адреноблокаторы (класс IIa), амиодарон же получил класс IIb и при этом варианте суправентрикулярной аритмии.
Подобное понижение позиций амиодарона связано с проаритмогенным потенциалом препарата и наличием более безопасных лекарственных средств для большинства обсуждающихся клинических ситуаций. Особенно подчеркивается, что амиодарон не следует использовать (класс III) при терапии фибрилляции предсердий в сочетании с наличием синдрома предвозбуждения желудочков.
Основным методом лечения при симптомных или АВ-узловых и АВ-реципрокных тахикардиях, а также в случае признаков высокого риска, связанных с наличием дополнительного проводящего пути, является катетерная аблация (класс I). Катетерная аблация теперь рекомендована (класс IIa) и бессимптомным пациентам в случае наличия предвозбуждения и дисфункции левого желудочка из-за электрической диссоциации.
В новом разделе, посвященном диагностике и лечению индуцированной тахикардией кардиомиопатии, подчеркивается, что такая кардиомиопатия является одной из немногих обратимых причин сердечной недостаточности и выраженной дилатации полостей сердца. Основным методом лечения кардиомиопатии является катетерная аблация (класс I), а в случае невозможности ее выполнения или неэффективности – бета-адреноблокаторы (класс I).
Интересно, что в разделе, посвященном трепетанию предсердий отмечается, что риск тромбоэмболических осложнений при наличии изолированного трепетания без фибрилляции, вероятно ниже, чем при последней. Подчеркивается, что в случае наличия их сочетания решение о принятии решения о назначении антикоагулянтной терапии не должно отличаться для такового в случае наличия только фибрилляции предсердий, однако при изолированном трепетании предсердий четкие критерии старта терапии не обозначены.
Более подробно с текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте Европейского общества кардиологов: www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Supraventricular-Tachycardia
Источники:
1. BrugadaJ, KatritsisD, ArbeloE, ArribasF, BaxJ, Blomstrom-LundqvistC, etal. EurHeartJ. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467. [Epub ahead of print].