ИНТЕРНИСТ

Общественная Система
усовершенствования врачей

Рекомендации ESC 2021 по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: обзор изменений
ПУБЛИКАЦИИ

Рекомендации ESC 2021 по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: обзор изменений

            Одними из рекомендаций, представленных на Европейском кардиологическом конгрессе в этом году, стали рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Интересно, что с момента публикации прошлой версии документа прошло 5 лет [2], однако за это время было выпущено не так много исследований, результаты которых существенно влияют на существующие концепции профилактики ССЗ. В связи с этим большая часть изменений в новом документе касается упрощения и некоторого преобразования действующих алгоритмов профилактики ССЗ. Далее кратко будут представлены ключевые позиции рекомендаций 2021 года.

            В первую очередь стоит отметить, что эксперты Европейского общества кардиологов предложили четко разграничить два уровня вмешательств, направленных на профилактику CCЗ.

Первый – индивидуальный уровень, целью которого является максимально возможная персонификация разработанных сегодня подходов. Тогда как второй – напротив – популяционный, в основу которого должны лечь популяционные механизмы контроля факторов риска (популяционные методики, направленные на повышение физической активности, контроля уровня приема алкоголя, диеты, курения, учет загрязнения окружающей среды и др.).

            Что касается конкретных разделов рекомендаций, то в части, посвященной факторам риска и стратификации риска, как и прежде, сделан акцент на нескольких ведущих факторах, предрасполагающих к развитию ССЗ: уровне холестерина, артериального давления, курении, наличии сахарного диабета и ожирения.

            С целью упрощенного использования конкретных алгоритмов по снижению риска ССЗ предложено классифицировать всех пациентов на три категории:

1.      Практически здоровые взрослые люди (отсутствуют ССЗ и специфические, предрасполагающие к их развитию состояния);

2.      Пациенты с установленным диагнозом атеросклеротического ССЗ;

3.      Пациенты, имеющие специфические факторы риска ССЗ. К таковым относятся сахарный диабет, хроническая болезнь почек и гиперхолестеринемия.

Здесь стоит отметить, что одним из существенных обновлений данного документа является рекомендация по использованию шкал SRORE2 (для пациентов 40-69 лет) и SCORE-OP (для пациентов 70 лет и старше) для стратификации риска практически здоровых людей (категория 1). К модификаторам риска, как и прежде, авторы отнесли стресс, «хрупкость», загрязнение воздуха окружающей среды и пр. В то же время рутинное определение риска по различным геномным шкалам, учет различных визуализирующих методик, а также «сосудистых» обследований (кроме оценки индекса коронарного кальция и визуализации бляшек в сонных артериях) все еще не рекомендованы. Отмечена необходимость оценки сердечно-сосудистого риска у мужчин с эректильной дисфункцией. Наличие мигрени с аурой также следует учитывать при оценке риска.

            Что касается вмешательств, направленных на снижение риска ССЗ и их осложнений, помимо конкретных рекомендаций подчеркивается максимально возможное снижение времени в положении сидя с достижением хотя бы минимального уровня физической активности. Лучшей диетой, по-прежнему, считается средиземноморская (или схожая с ней по рациону), а рекомендованное количество алкоголя не должно превышать 100 г в неделю. Особый акцент сделан на необходимости отказа от курения, даже если таковой сопровождается набором массы тела. Несмотря на многообразие исследований с использованием PCSK9, выполненных за последние годы, в качестве второй линии терапии при недостижении целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности все еще рекомендован эзетимиб.

            Закономерно и ожидаемо [3-5] в части, посвященной профилактике ССЗ у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, сделан большой акцент на относительно новых сахароснижающих препаратах: ингибиторах натрий глюкозного котранспортера 2 и агонистах глюкагоноподобного пептида 1. Их назначение рекомендовано практически всем (имеющим хроническую сердечную недостаточность с низкой фракцией выброса, хроническую болезнь почек, атеросклеротические ССЗ) пациентам с сахарным диабетом 2-го типа с целью снижения риска развития осложнений ССЗ и/или почечных исходов.

            Впервые в рекомендации вошла позиция о необходимости выполнения бариатрических операций у пациентов с ожирением и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний в случае, если мероприятия, направленные на изменение образа жизни, не имеют должного эффекта.

            Относительно липидснижающей терапии позиции экспертов фактически остались прежними. Рекомендованы все те же целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности, тогда как рекомендация по использованию статинов с целью первичной профилактики у пациентов 70 лет и старше, имеющих высокий или очень высокий риск ССЗ, имеет класс IIb.

            Впервые в руководстве выделены специальные разделы, посвященные профилактике ССЗ у пациентов разного пола, имеющих фибрилляцию предсердий, хроническую сердечную недостаточность, хроническую обструктивную болезнь легких, хронические воспалительные заболевания, инфекции (инфицирование вирусом иммунодефицита человека и др.), мигрень, расстройства сна, неалкогольную жировую болезнь печени и др.

            Таким образом, нельзя сказать, что новое руководство кардинально отличается от предыдущего. В то же время обновились некоторые концепции и шкалы риска, использование которых рекомендовано в рутинной практике. С текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте Европейского общества кардиологов.

 

Источники:

1. Visseren FLJ, et al. Eur Heart J. 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484.

2. Piepoli MF, et al. Eur Heart J. 2016;37(29):2315-2381.

3. Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-28.

4. Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2019;380(4):347-357.

5. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017;377(7):644-657.


(0)