На прошедшем в Париже европейском конгрессе кардиологов были представлены обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества атеросклероза (EAS) по диагностике и лечению дислипидемий.
За три года, прошедших с момента публикации предыдущей версии рекомендаций, было завершено несколько крупных и значимых исследований, существенно повлиявших на основные позиции в новом документе, наиболее существенно – на целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП).
Учитывая данные, накопленные в обсервационных, рандомизированных, а также исследованиях менделевской рандомизации, в документе была выделена отдельная глава, посвященная причинной роли ХС-ЛПНП в развитии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ); также обсуждаются эффекты повышенного уровня триглицеридов, липопротеина(а) и апоB.
В разделе стратификации риска изменения затронули основной инструмент определения риска у пациентов без АССЗ – шкалу SCORE. В ее новой версии добавлен возраст 70 лет, а также исключено значение общего холестерина 8 ммоль/л, т.к. только его наличие уже относит пациента к группе высокого риска. Подчеркивается, что Россия входит в список стран, для которых даже специально откалиброванная шкала SCOREможет недооценивать риск.
К факторам, модифицирующим оценку риска по шкале SCORE, добавлена неалкогольная жировая болезнь печени.
Были усилены позиции визуализирующих методик в оценке риска. Так, определение бляшки в сонных или бедренных артериях при ультразвуковом исследовании, а также индекс коронарного кальция предлагается рассматривать как модификатор риска у пациентов с низким и промежуточным риском (класс IIa). Примечательно, что позиция, касающаяся визуализации бляшек, в рекомендациях по ведению пациентов с хроническим коронарным синдромом, представленных на этом же конгрессе, получила класс IIb.
По сравнению с предыдущими рекомендациями, к признакам, классифицирующим пациента в ту или иную категорию риска, добавились:
- в случае очень высокого риска – рано начавшийся сахарный диабет (СД) 1 типа, продолжающийся более 20 лет и семейная гиперхолестеринемия с хотя бы одним большим фактором риска;
- в случае высокого риска – семейная гиперхолестеринемия в отсутствие других больших факторов риска, уточнено положение относительно наличия СД: в категорию высокого риска теперь попадают пациенты с СД, но без поражения органов-мишеней, а также с СД, продолжительностью, равной или более 10 лет, и другим дополнительным фактором риска;
- в случае промежуточного риска – СД (у пациентов до 35 лет – для 1-го типа и до 50 лет – для 2-го) и продолжительность СД менее 10 лет.
Учитывая данные об атерогенном потенциале липопротеина(а), добавилась позиция, рекомендующая его измерение хотя бы 1 раз в жизни для любого взрослого человека, а его значения, превышающие 430 ммоль/л, эквивалентны по риску наличию гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии (класс IIa).
Если раньше (2016 г.) оценка апоВ была была рекомендована в качестве альтернативного маркера риска преимущественно пациентам с высоким уровнем триглицеридов (класс IIa), то в новой версии документа (2019 г.) апоВ рекомендуется определять с целью оценки риска не только у пациентов с гипертриглицеридемией, но и при наличии СД, ожирения или метаболического синдрома, а также при низком уровне ХС-ЛПНП (класс I).
В лечении дислипидемий наиболее значимым изменением стало уменьшение целевых уровней ХС-ЛПНП для всех категорий риска, за исключением низкого (сохранилось значение < 3 ммоль/л). Так, при промежуточном риске целевой уровень ХС-ЛПНП снизился с < 3 до < 2.6 ммоль/л, при высоком – с < 2.6 до < 1.8 ммоль/л, при очень высокого с < 1.8 до < 1.4 ммоль/л. С одной стороны, подобные изменения являются закономерным следствием ранее опубликованных рандомизированных исследований (FOURIER, ODYSSEYOUTCOMES) и мета-анализов, подтвердивших концепцию «чем ниже, тем лучше», с другой, значение 1.4 ммоль/л, учитывая низкую вероятность его достижения только при терапии статинами, представляется не до конца обоснованным. В указанных рандомизированных исследованиях дополнительная липидснижающая терапия назначалась при недостижении целевого уровня ХС-ЛПНП (на тот момент < 1.8 ммоль/л), тогда как концепция снижения ХС-ЛПНП < 1.4 ммоль/л специально не тестировалась. В этой связи логично вспомнить выпущенные в прошлом году рекомендации ACC/AHAпо лечению дислипидемий, где назначение дополнительной липидснижающей терапии рекомендовано пациентам очень высокого риска только в случае вторичной профилактики при недостижении целевого (< 1.8 ммоль/л) уровня ХС-ЛПНП на максимально переносимой дозе статина, что полностью соответствует дизайну упомянутых исследований.
Укреплена позиция статинов при терапии гипертриглицеридемии с целью снижения риска сердечно-соудистых событий у пациентов высокого риска. Так, если раньше их назначение имело класс IIb, то в новых рекомендациях при уровне триглицеридов > 2.3 ммоль/л – получило класс I. Нашли отражение в новых рекомендациях и относительно неожиданные позитивные результаты исследования REDUCE-IT. Теперь у пациентов высокого риска, получающих статины и имеющих уровень триглицеридов в диапазоне 1.5-5.6 ммоль/л, рекомендовано добавление к терапии этил-эйкозапентаеновой кислоты в дозе 4 г/сутки (класс II a). Фибраты для лечения гипертриглицеридемии не показаны (IIb).
Усилена позиция стартовой низкодозовой терапии статинами у пожилых пациентов с нарушением функции почек (с IIaдо Iкласса), однако подчеркивается, что при первичной профилактике после 75 лет, липидснижающая терапия может быть рассмотрена только в случае высокого риска и выше (класс IIb).
Учитывая выполненные недавно исследования (JUPITER, CANTOS, CIRT), в рекомендациях добавлена секция, посвященная воспалению как терапевтической цели для снижения риска АССЗ, однако конкретные рекомендации пока обозначены не были.
Подводя итог вышесказанному, ключевым в новых рекомендациях является акцент на выделении пациентов очень высокого риска и назначении агрессивной липидснижающей терапии этой подгруппе больных – подчеркивается, что абсолютное снижение сердечно-сосудистого риска зависит от величины исходного риска и интенсивности снижения ХС-ЛПНП.
Источники:
1. MachF, BaigentC, CatapanoA, KoskinasK, CasulaM, BadimonL, etal. EurHeartJ. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. [Epub ahead of print].
2. Grundy S, Stone N, Bailey A, Beam C, Birtcher K, Blumenthal R, et al. Circulation. 2019;139(25)e1082-e1143.