ИНТЕРНИСТ

Всероссийская образовательная
интернет-программа для врачей

  • Интернист
  • Статьи и публикации
  • Рекомендации Joint British Societies по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний. Новый подход к определению сердечно-сосудистого риска.
Рекомендации Joint British Societies по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний. Новый подход к определению сердечно-сосудистого риска.
ПУБЛИКАЦИИ

Рекомендации Joint British Societies по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний. Новый подход к определению сердечно-сосудистого риска.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться ведущей причиной смерти в развитых странах. Современные стратегии лечения таких пациентов подразумевают активную терапию прежде всего тех лиц, 10-летний сердечно-сосудистый риск (ССР) у которых определяется как высокий и очень высокий. Британское медицинское сообщество Joint British Societies’ (JBS) в недавно опубликованных рекомендациях по предотвращению ССЗ призывает обращать большее внимание на больных с невысоким и средним ССР, а также оценивать не только 10-летний ССР, но смотреть дальше, на пожизненный риск. Как отмечают ученые, женщины среднего возраста и молодые люди с риском ССР, который определяется менее, чем "высокий", обычно получают недостаточное лечение для превенции развития атеросклероза и ССЗ, а они являются группой, у которой многие факторы риска модифицируются наиболее легко и благоприятно. 

Также обществом разработан калькулятор ССР, позволяющим оценить состояние здоровья индивидов, находящихся прежде всего в зоне низкого кратковременного ССР, но высокого пожизненного риска. Калькулятор позволяет пациенту понять, почему ему необходимо начать снижение ССР, когда это необходимо сделать и что именно нужно предпринять.
http://www.jbs3risk.com/JBS3Risk.swf

Меры по снижению риска предполагаются долговременные, вплоть до пожизненных. Рекомендации JBS регулярно подвергаются пересмотру с учетом новых полученных данных и основаны на строгой доказательной базе. Данный пересмотр является третьим (JBS3)

Рекомендации по изменению образа жизни.

Курение:
• Необходима профессиональная консультация относительно важности и способов прекращения курения при каждой возможности, с предоставлением сопутствующих помогающих материалов, создание, по возможности, специальных служб, помогающих отказаться от курения.
• Калькулятор риска JBS3 подчеркивает особое значение раннего отказа от курения или уменьшение количества выкуриваемых сигарет, но отходит от строгой необходимости прекращения курения в пожилом возрасте.
• Пациенту должно быть предложено профессиональное консультирование, групповая психотерапия, фармакотерапия или комбинация методов лечения, продемонстрировавших свою эффективность.
• В качестве заместительной терапии могут быть предложены никотин, варениклин или бупропион
• Лица, страдающие ССЗ или респираторными патологиями, и те, кто с ними проживает, должны быть предупреждены о риске как активного, так и пассивного курения
•Отказ от курения во время беременности строго необходим.


Диета:
• Потребление насыщенных жиров не должно быть более 10% от общего количества получаемого с пищей жира (предпочтение отдается постному мясу и обезжиренным молочным продуктам)
• Необходимо замещение насыщенных жиров полиненасыщенными по возможности
• Овощи и фрукты следует употреблять порционно 5 раз в день
• Рыба должна входить в рацион питания как минимум 2 раза в неделю
• В отсутствие противопоказаний регулярно употреблять цельнозерновые продуты и орехи
• Потребление соли должно быть менее 6 г/день
• Ограничить упортебление алкоголя до 21 и менее единиц в неделю для мужчин и менее 14 для женщин
• Избегать или снизить употребление следующих продуктов:
- Жареное мясо и продукты с высоким содержанием соли и транс-жирных кислот
- Рафинированных углеводов, например, белого хлеба
- Сладких напитков
- Калорийной, но не несущей существенной пищевой ценности пищи, такой как конфеты, печенье, чипсы
• Необходимо разъяснение вышеуказанных принципов питания детям и подросткам
Физическая активность и упражнения:
• Повышение общего уровня двигательной активности в течение дня
• Ежедневная физическая активность в виде прогулок пешком, на велосипеде или другие виды аэробной физической нагрузки, средней интенсивности, как минимум 150 мин в неделю, по 10 минут и более или 75 мин в неделю тренировок повышенной интенсивности, или комбинирование нагрузок.
• Упражнения, направленные на увеличение мышечной силы не менее двух раз в неделю
• Для лиц низкого и среднего ССР:
 - Упражнения вне зависимости от времени года необходимо выполнять 2-3 раза в неделю с нарастанием от средней до высокой интенсивности по 30-40 мин каждый раз
 - Нагрузки должны быть аэробными (ходьба, велосипед, йога, плавание), продолжительность по возможности необходимо наращивать, насколько это возможно
• Для лиц с высоким ССР:
• Необходим подбор упражнений индивидуально в зависимости от состояния больного с участием профессионалов
• Для больных с предшествующими сердечно-сосудистыми неблагоприятными событиями рекомендован подбор программы сердечно-сосудистой реабилитации


Рекомендации относительно уровня липидов:
• Для оценки риска согласно JBS3 необходимо измерить уровни общего холестерина (ОХ) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в крови, на основании этого выводится показатель "холестерин, не связанный с ЛПВП" (ОХ минус ЛПВП= не-ЛПВП-холестерин), который заменит в будущем оценку липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в клинической практике и исследованиях
• Всем пациентам с высоким ССР необходимо рекомендовать снижение до нормы уровней ОХ, ЛПНП, триглицеридов, увеличение количества ЛПВП для снижения ССР
• Терапия, направленная на снижение уровня холестерина, рекомендована в следующих случаях:
 - У пациентов с установленным ССЗ
 - У пациентов с высоким риском развития ССЗ, как кратковременным (10-летним), так и долговременным (пожизненным), у которых изменения образа жизни оказалось недостаточно эффективным
• Препаратами выбора являются статины, так как они продемонстрировали высокую эффективность в снижении ССР и безопасность долговременного применения. Согласно данным исследований, прием статинов не влияет на смертность от внесердечной патологии.
Отмечается незначительное повышение риска развития сахарного диабета, однако польза от применения статинов значительно превышает указанный риск. В случае непереносимости статинов рекомендован пересмотр дозы и включение в терапию других агентов
• Терапия, направленная на повышение уровня ЛПВП, не продемонстрировала эффективность в снижении ССР и на сегодня не показана


Рекомендации по снижению артериального давления:
• Гипертония подразумевает постоянное повышение рабочего артериального давления (АД) ≥140/90 мм рт.ст.
• Для подтверждения диагноза гипертонии необходим так называемый амбулаторный мониторинг АД (АМАД), позволяющий измерять АД через ровные промежутки времени и избежать гипердиагностики  - среднее значение АМАД ≥135/85 мм рт.ст.
• Все пациенты с гипертонией должны получать профессиональную поддержку в изменении образа жизни, что поможет им избежать приема медикаментов или снизить их дозировку
• При значениях рабочего АД >160/100 мм рт.ст., 24 часового среднего АМАД >150/95 мм рт.ст. пациенту должна быть назначена гипотензивная фармакотерапия
• При значениях рабочего АД >140/90 мм рт.ст., 24 часового среднего АМАД >135/85 мм рт.ст. и установленного диагноза ССЗ, поражения органов-мишеней, наличия сахарного диабета, хронической почечной недостаточности (ХПН)  или высокого пожизненного риска согласно калькулятору JBS3, пациенту должна быть назначена гипотензивная фармакотерапия
• Пациенты со стадией гипертензии 1 без наличия других ССЗ, поражения органов-мишеней, диабета, ХПН или повышения пожизненного риска ССЗ согласно калькулятору JBS3, должны прежде всего получить консультацию относительно возможности коррекции гипертензии с помощью модификации образа жизни и регулярно проходить обследование для переоценки риска и необходимости фармакотерапии
• Фармакотерапия у пациентов с гипертензией должна быть назначена согласно следующему алгоритму:
 - Пациентам моложе 55 лет следует назначать ингибиторы АПФ (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) в качестве начальной терапии
 - Пациентам старше 55 лет в качестве стартовой терапии следует назначать блокаторы кальциевых каналов (БКК)
• Тиазидные диуретики являются альтернативной БКК терапией и показаны при непереносимости БКК, или при хронической сердечной недостаточности (ХСН)
• Бета-блокаторы (ББ) не являются предпочтительными, кроме некоторых показаний: ХСН, симптоматическая ишемия миокарда


Deanfield J, Sattar N, Simpson I et al. Joint British Societies' consensus recommendations for the prevention of cardiovascular disease (JBS3). Heart. 2014 


Подготовила Кашух ЕА

(0)