ИНТЕРНИСТ

Всероссийская образовательная
интернет-программа для врачей

ПУБЛИКАЦИИ

Руководство для первичной профилактики инсульта: что нового?

Одним из методов борьбы с этим недугом состоит в первичной профилактике.Рекомендации в указанной области регулярно пересматриваются и проверяются АмериканскойАссоциацией по лечению инсультов. Последние данные опубликованы 28 октября 2014года в журнале "Stroke". В них с точки зрения доказательноймедицины рассматривается применение новых оральных коагулянтов, наравне саспирином, варфарином и статинами, обсуждается изменение риска  инсульта при приеме оральных контрацептивов,курении, наличия мигрени с аурой, влияние физических упражнений.

Рекомендации:

·        Калькуляторы риска, например, предложенныеАмериканским Колледжем Кардиологии или Американской Ассоциацией Кардиологов,могут быть полезны для оценки риска инсульта у пациентов в целом, однакополученные данные не должны полностью определять направление лечения в каждомотдельном случае.

·        Не все инсульты являются ишемическими по своейприроде. Для предотвращения геморрагических инсультов при наличии 2 и болееблизких родственников с субарахноидальными кровоизлияниями илиинтракраниальными аневризмами в анамнезе пациенту необходимо регулярнопроводить неинвазивный скрининг церебральных сосудов.

·        Минимальное время для физических упражнений,рекомендуемых для предотвращения инсульта составляет 40 минут в день в течение3 или 4 дней в неделю.

·        Статины должны быть назначены как терапия первойлинии для предотвращения инсульта у пациентов с высоким риском его развития втечение ближайших 10 лет.

·        Прием ниацина способен привести к повышениюколичества липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), но нет убедительных данных оего пользе в предотвращении инсульта. Схожим образом, фибраты непродемонстрировали статистически значимых успехов в предотвращении инсульта.

·        Целевые цифры артериального давления дляпредотвращения развития инсульта  - менее140/90 мм рт.ст. Достижение указанных цифр само по себе продемонстрировалобольшую важность в предотвращении развития инсульта, чем препараты для лечения артериальнойгипертензии. Снижение систолического давления менее 130 мм рт.ст. способнопредотвратить еще большее количество инсультов.

·        Рекомендован самостоятельный мониторинг артериальногодавления пациентом, так как это дает возможность корректировать терапию и ведетк снижению общих показателей кровяного давления при регулярном наблюдении.

·        Согласно полученным данным существуетположительная взаимосвязь между степенью ожирения и риском инсульта, независимоот факторов сердечно-сосудистого риска.

·        Наличие у пациента диабета не должно менятьцелевых цифр АД для предотвращения инсульта, таким больным необходимо назначатьстатины. Не следует учитывать 10-летний общий сердечно-сосудистый риск,принимая решение о назначении профилактики инсульта с помощью аспирина удиабетиков.

·        Экономический анализ 3 новых оральныхантикоагулянтов (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) в целомпродемонстрировал преимущества их применения в сравнении с варфарином.Необходимость в назначении пероральных антикоагулянтов следует рассматривать убольных с фибрилляцией предсердий и количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc 2 и более. Выбор лечения должен быть индивидуаленс учетом риска развития кровотечений, переносимости, стоимости и предпочтенийсамого пациента.

·        Пациентам с фибрилляцией предсердий и количествомбаллов 0-1 по шкале CHA2DS2-VASc нет необходимости назначать пероральныеантикоагулянты или аспирин.

·        Дабигатран продемонстрировал связь с меньшимриском инсульта и тромбоэмболий в сравнении с варфарином, также как и с меньшимриском внутричерепных кровоизлияний, среди пациентов с фибрилляцией предсердий.Однако прием дабигатрана также увеличивает риск желудочно-кишечных кровотеченийв сравнении с варфарином. К тому же есть данные о том, что дабигатранувеличивает риск развития острого инфаркта миокарда.

·        Ривароксабан продемонстрировал данные по снижениюриска инсульта и тромбоэмболий , более близкие к варфарину у больных с фибрилляциейпредсердий, с меньшим риском развития серьезных кровотечений.

·        Апиксабан более эффективен в предотвращениивнутричерепных кровоизлияний, чем инсульта, в сравнении с варфарином.

·        Пациенты с митральным стенозом и предыдущимислучаями тромбоэмболий должны получать антикоагулянтную терапию, даже в случаевыраженного митрального стеноза с увеличением левого желудочка.

·        Аспирин продемонстрировал существенный вклад впредотвращение инсульта у пациентов с аортальными и митральными биопротезами.

·        Больным с бессимптомным стенозом сонных артерийнеобходимо назначать аспирин и статины. Хирургическое устранение стеноза (эндартерэктомия)рекомендуется при перекрытии 70% и более сонной артерии и невысоком рискепослеоперационных осложнений (менее 3%). Преимущества хирургического леченияперед медикаментозным в данном случае не установлены окончательно висследованиях.

·        Стратификация риска инсульта с применениемультразвукового доплеровского сканирования должна осуществляться в возрасте 2лет для больных серповидноклеточной анемией, скрининг следует проводить до 16лет.

·        Мигрень с аурой продемонстрировала связь сповышением риска инсульта среди женщин. Таким пациентка следует отказаться откурения и приема оральных контрацептивов.

·        Ежегодная вакцинация против гриппа способнаснизить риск развития инсульта в группе среди взрослых высокого риска.

·        Аспирин в дозировке от 81 до 100 мг в деньежедневно по-прежнему рекомендуется для больных с высоким риском инсульта,включая страдающих хроническими заболеваниями почек. Однако аспирин не должениспользоваться для предотвращения инсульта среди пациентов с единственнымфактором риска, таким, как сахарный диабет или бессимптомноеатеросклеротическое поражение периферических артерий.


Обзор выполнила
Кашух Е.А.

(0)