Данный обзор посвящен новым рекомендациям по проведению программы скрининга рака шейки матки. Кроме этого, в обзор включено обсуждение вопросов потенциальной роли новых биомаркеров вируса папилломы человека и возможного пути развития стратегии скрининга рака шейки матки.
На протяжении нескольких лет различные медицинские организации и сообщества предлагали свои рекомендации по скринингу женщин на выявление рака шейки матки, однако невсегда приходили к соглашению. Среди них American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), American Cancer Society (ACS), American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), American Society for Clinical Pathology (ASCP) и US Preventive Services Task Force (USPSTF). Ключевые положения по скринингу, предложенные в разные годы, суммированы в таблице.
Таблица. Принципы проведения скрининга рака шейки матки, предложенные в разные годы крупнейшими организациями (адаптировано по Xian Wen Jin)
ACOG – American Congress of Obstetricians and Gynecologists, ACS – American Cancer Society, ASCCP – American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCP – American Society for Clinical Pathology, USPSTF – US Preventive Services Task Force, ВПЧ – вирус папилломы человека, CIN2+ - цервикальная интраэпителиальная дисплазия 2 стадии или прогрессирующая до 3 стадии
| Популяция | ACOG 2009г. | ACS/ASCCP/ASCP, 2012г. | USPSTF 2012г. | ACOG 2012г. |
|---|---|---|---|---|
| До 21 года | Начало с 21 года (уровень рекомендаций А) | Начало с 21 года | Начало с 21 года | Начало с 21 года (уровень рекомендаций А) |
| 21-29 лет | Цитология каждые 2 года | Цитология каждые 3 года | Цитология каждые 3 года | Цитология каждые 3 года (уровень рекомендаций А) |
| 30-65 лет | Цитология и тест на ВПЧ каждые 3 года | Цитология и тест на ВПЧ каждые 5 лет | Цитология и тест на ВПЧ каждые 5 лет или цитология каждые 3 года | Цитология и тест на ВПЧ каждые 5 лет |
| Старше 65 лет | Между 65 и 70 гг. прекратить скрининг в случае 3 и более негативных цитологических тестов за последние 10 лет | Прекратить скриниг в 65 лет у лиц в отсутствии CIN2+ в течение последних 20 лет и наличия отрицательных результатов первичного скрининга (3 цитологических исследования или 2 цитологических + 2 теста на ВПЧ за последние 10 лет, с последними данными скрининга 5-летней давности) | Не проводить у лиц старше 65 лет, имеющих отрицательные результаты первичного скрининга (3 негативных цитологических теста или 2 негативных теста на ВПЧ на протяжении 10 лет, с последними данными скрининга 5-летней давности) | Прекратить скриниг в 65 лет у лиц в отсутствии CIN2+ в течение последних 20 лет и наличия отрицательных результатов первичного скрининга (3 цитологических исследования или 2 цитологических анализа + 2 теста на ВПЧ за последние 10 лет, с последними данными скрининга 5-летней давности) (уровень рекомендаций А) |
| После гистерэктомии | Прекратить скрининг | Прекратить скрининг | Прекратить скрининг | Прекратить скрининг (уровень рекомендаций А) |
| После ВПЧ-вакцинации | Также как и у лиц неиммунных | Также как и у лиц неиммунных | Также как и у лиц неиммунных | Также как и у лиц неиммунных (уровень рекомендаций А) |
На сегодняшний день эксперты рекомендуют начинать скрининг у молодых женщин в возрасте 21 года с использованием цитологического анализа (по Папаниколау); в период с 21 до 29 лет контрольное исследование проводить каждые 3 года.
Женщины 30 лет и старше, у которых для выявления группы высокого риска развития рака шейки матки используются совместно цитологический метод и исследование на наличие ВПЧ, должны подвергаться контрольному скринингу каждые 5 лет в случае отрицательных результатов обоих методов исследования. С другой стороны, они могут быть скринированы каждые 3 года единственно цитологическим методом.
Мы можем прекратить скрининг у женщин старше 65 лет в случае проведенного ранее адекватного скрининга и отсутствия данных за цервикальную интраэпителиальную дисплазию 2 стадии и выше (CIN2+ ) за последние 20 лет.
Важно, что после проведения вакцинации против ВПЧ принципы скрининговой программы не изменяются. Это связано с тем, что доступные вакцины создают протекцию в отношении рака шейки матки, вызванного ВПЧ 16 и ВПЧ 18, в то время как существует множество других онкогенных типов ВПЧ. Более того, многие женщины инфицированы ВПЧ задолго до проведения вакцинации. Вдобавок, только 32% женщин в США получают все 3 рекомендуемые дозы вакцины.
При выявлении отрицательных результатов цитологического исследования, но положительном анализе на ВПЧ, определение генотипов ВПЧ 16 и ВПЧ 18 может помочь выявить женщин группы высокого риска развития CIN2+.
Остаются нерешенными многие вопросы. Так, наши знания в области молекулярного онкогенеза рака шейки матки постоянно пополняются. Сегодня уже известна взаимосвязь между онкопротеинами ВПЧ и цервикальной дисплазией и встает вопрос использования для скрининга новых биомаркеров цервикальной дисплазии и дисрегуляции клеточной пролиферации р16 и Ki-67, обладающих высокой чувствительностью (91,9% в выявлении CIN2+ и 96,4% в выявлении CIN3+) и специфичностью (82,1% в выявлении CIN2+ и 76,9% в выявлении CIN3+).
По-видимому, будущее приоритетное положении в стратегии скрининга займет анализ на наличие инфицирования ВПЧ по причине большей его чувствительности в сравнении с цитологическим методом. В таком случае логично начинать скрининг с исследования на ВПЧ и затем проводить цитологическое исследование у лиц с положительными ВПЧ-результатами. За последние 5 лет было проведено несколько крупных рандомизировнных клинических исследований в составе национальных скрининговых программ Италии, Англии, Швеции и Нидерландов, в которых оценивалось преимущество стратегии первичного определения ВПЧ. Результаты свидетельствовали о высокой чувствительности анализа на ВПЧ в выявлении CIN2+.
Надо отметить, что данные рекомендаций по скринингу касаются общей популяции женщин и не пригодны для лиц высокого риска, с раком шейки матки в анамнезе или иммуноскомпрометированных лиц, требующих более интенсивной стратегии.
Источник: Xian Wen Jin, MD, PhD Cervical cancer screening: What’s new and what’s coming? Cleveland Clinic Journal of Medicine, 03/19/2013