При латентной или бессимптомной ишемической болезни сердца (ИБС) единственной целью реваскуляризации является улучшение прогноза. Таким образом, показания для реваскуляризации сопоставимы с показаниями для симптоматической стабильной стенокардии, за исключением того, что они не включают резистентность стенокардии к медикаментозной терапии.
Доказательства в пользу реваскуляризации при ИБС слабее, чем при стабильной стенокардии, так как клинические исследования в основном включали пациентов с симптомами.
Тем не менее, разумно предположить, что смертность и сердечно-сосудистые нежелательные явления в большей степени зависят от степени заболевания коронарных артерий и ишемии, чем от явных симптомов.
Кроме того, существуют доказательства того, что преимущества у пациентов как с симптомами, так и без них являются сопоставимыми:
- В 1994 году анализ выживаемости в исследовании CASS (Coronary Artery Surgery Study) («Исследование эффективности хирургии коронарных артерий») показал лучшие результаты у бессимптомных пациентов со стенозом основного ствола левой коронарной артерии после артериального коронарного шунтирования (КШ), чем у пациентов, получавших только медикаментозную терапию.
- В 1997 году в пилотном исследовании ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) («Пилотное исследование бессимптомной ИБС») была проведена рандомизация пациентов без симптомов (или ранее не имевших симптомов пациентов, контролируемых медикаментозной терапией) с признаками ишемии миокарда на основании данных электрокардиографии или стресс-теста в группы для проведения реваскуляризации или медикаментозной терапии. Пациенты в группе реваскуляризации имели меньше нежелательных явлений, в частности, пациенты, перенесшие КШ.
В таблице 1 приведены рекомендации Американской коллегии кардиологов/Комитета Американской кардиологической ассоциации для реваскуляризации с использованием ЧКВ и артериального коронарного шунтирования у бессимптомных пациентов.
Таблица 1. Рекомендации Американской коллегии кардиологов/Комитета Американской кардиологической ассоциации для реваскуляризации с использованием ЧКВ и артериального коронарного шунтирования у бессимптомных пациентов.
Сокращения: КШ - артериальное коронарное шунтирование, ИБС- ишемическая болезнь сердца, ЛПНКА - передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии; ЛЖ - левый желудочек; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство.
Источник: Gibbons el al, 2002.
Класс I
- КШ для пациентов со значительным стенозом основного ствола левой коронарной артерии. (Уровень доказательности B).
- КШ для пациентов с поражением трех сосудов. Выживаемость выше у пациентов с нарушением функции ЛЖ (фракция выброса менее 50%). (Уровень доказательности C).
- КШ для пациентов с поражением двух сосудов со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА либо нарушением функции ЛЖ (фракция выброса менее 50%) или очевидной ишемией при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
- ЧКВ для пациентов с поражением двух или трех сосудов со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА, анатомия которых подходит для катетерной терапии, с нормальной функцией ЛЖ и не получавших антидиабетическую терапию. (Уровень доказательности C).
- ЧКВ или КШ для пациентов с поражением одного или двух сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, но с большой площадью жизнеспособного миокарда и показателями высокого риска при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
- КШ для пациентов с поражением одного или двух коронарных сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, которые пережили внезапную сердечную смерть или устойчивую желудочковую тахикардию. (Уровень доказательности C).
- у пациентов с предшествующей ЧКВ, КШ или ЧКВ для рецидивирующего стеноза связанного с большой площадью жизнеспособного миокарда или с критериями высокого риска при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
Класс IIa (Эта рекомендация совпадает с рекомендацией класса IIa для пациентов без симптомов)
- ЧКВ или КШ для пациентов с поражением одного сосуда без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА. (Уровень доказательности C).
Класс IIb (Рекомендации 1, 2 и 3 совпадают с рекомендациями для симптоматических пациентов. Рекомендации 4 и 5 идентичны рекомендациям класса IIa для симптоматических пациентов).
- по сравнению с КШ, ЧКВ для пациентов с поражением двух или трех сосудов со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА, анатомия которых подходит для катетерной терапии, получавших ранее антидиабетическую терапию или имеющих нарушения функции ЛЖ. (Уровень доказательности B).
- использование ЧКВ у пациентов со значительным стенозом основного ствола левой коронарной артерии, которые не являются кандидатами на КШ. (Уровень доказательности C).
- ЧКВ для пациентов с поражением одного или двух коронарных сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, которые пережили внезапную сердечную смерть или устойчивую желудочковую тахикардию. (Уровень доказательности C).
- Повторное КШ для пациентов с множественными стенозами трансплантата подкожной вены с показателями высокого риска при неинвазивном тестировании, особенно при наличии значительного стеноза трансплантата, замещающего ЛПНКА. ЧКВ может быть показано при поражениях трансплантата подкожной вены или множественных стенозах у пациентов, не подходящих для повторного оперативного вмешательства. (Уровень доказательности C).
- ЧКВ или КШ для пациентов с поражением одного или двух коронарных сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, но с умеренной областью жизнеспособного миокарда и очевидной ишемией при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
Класс III (Эти рекомендации совпадают с рекомендациями класса III для симптоматических пациентов).
- использование ЧКВ или КШ у пациентов с поражением одного или двух коронарных сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА: - только небольшая область жизнеспособного миокарда или
- использование ЧКВ или КШ для пациентов с пограничными коронарными стенозами (50-60% диаметра в других местах, но не основного ствола левой коронарной артерии) и отсутствием очевидной ишемии при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
- использование ЧКВ или КШ для пациентов с незначительным стенозом коронарных артерий (менее 50% диаметра). (Уровень доказательности C).
- Использование ЧКВ у пациентов со значительным стенозом основного ствола левой коронарной артерии, которые являются кандидатами на КШ. (Уровень доказательности B).
- отсутствие очевидной ишемии при неинвазивном тестировании.
(Уровень доказательности C).
Ключ для таблицы 1.
Соглашение по рекомендациям Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации
Источник: Gibbons et al, 2002
Класс рекомендаций
- Состояния, для которых имеются доказательства или общее согласие, что данная процедура или лечение полезны и эффективны.
- Состояния, для которых имеются противоречивые доказательства или расхождение во мнениях о полезности/эффективности процедуры или лечения.
IIa. Совокупная оценка доказательств/мнений свидетельствует в пользу полезности/эффективности.
IIb. Полезность/эффективность менее убедительна на основании доказательств/мнений. - Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее согласии, что процедура/лечение не является полезной/эффективной и в некоторых случаях может нанести вред.
Уровень доказательности
- Данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований.
- Данные получены из одного рандомизированного исследования или нерандомизированных исследований.
- Согласованное мнение экспертов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Бессимптомный пациент, реваскуляризация, скрытая ишемия.