ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

Соответствие доказательных данных условиям выполнения программ в условиях клинической практики
ПУБЛИКАЦИИ

Соответствие доказательных данных условиям выполнения программ в условиях клинической практики

профессор Гиляревский С.Р.
07 Сентября 2017

Несмотря на то, что применение одного препарата в ходе выполненного в 1946 г. РКИ по оценке эффективности применения стрептомицина для лечения туберкулеза [1] быстро приводило к развитию устойчивости, успешность этого исследования стало основанием для выполнения в течение последующих 40 лет нескольких длительных РКИ по оценке эффективности применения средств для лечения туберкулеза, которые были предприняты Британским советом медицинских исследований и сотрудничающими с ним организациями в разных странах мира [2, 3]. Каждое следующее исследование планировалось на основании предыдущего с уточнением режима приема препарата или возможности минимизации продолжительности противотуберкулезной терапии. Важность непосредственного наблюдения за лечением стала возможной после того, как лечение в условиях санаториев переместилось в дом больных [4, 5]. С 1958 г. стал применяться подход к оценке терапии, который включал результаты непосредственного наблюдения за лечением в течение непродолжительного периода (программа Directly Observed Therapy Short-Course — DOTS) [3] с использованием стандартного режима терапии препаратами первого ряда, а для больных с устойчивостью ко многих препаратами в ходе выполнения программы «DOTS-plus» включал препараты второго ряда, или резервные препараты [6]. 
Цель исследований состояла в подтверждении гипотезы о том, что непосредственно наблюдаемые эффекты лечения будут указывать на отсутствие преимуществ назначаемой терапии по сравнению с той, которую применяет сам больной [7, 8]. К ограничениям таких исследований следует отнести отсутствие оценки отрицательных последствий рецидива туберкулеза для состояния здоровья, эпидемиологических показателей и общества в целом, а также прогрессирования туберкулеза до форм, устойчивых к лекарственной терапии. Несмотря на то, что такие исследования выполнялись под тщательным наблюдением, их результаты не могут установить метод лечения, который может устойчиво применяться в крупных программах, включающих лечение тысяч или миллионов больных. Кроме того, результаты РКИ по оценке эффективности методов лечения туберкулеза не позволяют прогнозировать или рассчитывать вред, обусловленный редкими, но катастрофическими побочными эффектами, которые проявляются во всей популяции леченых больных в виде развития и распространения устойчивости ко многим препаратам. Примерами попыток оценить влияния программ DOTS и DOTS-plus на развитие туберкулеза, устойчивого к действию многих препаратов, может служить анализ решений, основанный на эффекте программ [9], а также данные генотипирования изолятов, полученных у больных в популяциях с различными по данным прямого наблюдения практиками лечения [10], и обзоры записей в медицинской документации и документах органов здравоохранения и анализы эпидемиологических и лабораторных данных о вспышках туберкулеза, устойчивого к действию многих препаратов [11]. Такие нерандомизированные клинические исследования продолжают вносить вклад в уточнении эффектов лечения наблюдения за его последствиями, а также снижают риск развития устойчивости к терапии. По такой и другим причинам эксперты Американского общества специалистов по лечению заболеваний органов грудной полости, Всемирной организации здравоохранения и Центры по контролю и профилактике заболеваний США продолжают использовать непосредственное наблюдение за эффектами лечения в качества стандартной практики. 


Источник: Frieden T.R. Evidence for Health Decision Making - Beyond Randomized, Controlled Trials. N Engl J Med 2017;377: 465—475.
1.Streptomycin in Tuberculosis Trials Committee. Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis. Br Med J 1948;2:769—782.
2.Iseman M.D., Sbarbaro J.A. Short-course chemotherapy of tuberculosis: hail Britannia (and friends)! Am Rev Respir Dis 1991;143:697—698.
3.Mitchison D.A. The diagnosis and therapy of tuberculosis during the past 100 years. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:699—706.
4.Fox W. Self-administration of medicaments: a review of published work and a study of the problems. Bull Int Union Tuberc 1962;32:307—331.
5.Dawson J.J.Y., Devadatta S., Fox W., et al. A 5-year study of patients with pulmonary tuberculosis in a concurrent comparison of home and sanatorium treatment for one year with isoniazid plus PAS. Bull World Health Organ 1966;34:533—551.
6.Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. Geneva: World Health Organization, 1997.
7.Zwarenstein M., Schoeman J.H., Vundule C., et al. Randomised controlled trial of self-supervised and directly observed treatment of tuberculosis. Lancet 1998;352:1340—1343. 
8.Akkslip S., Rasmithat S., Maher D., Sawert H. Direct observation of tuberculosis treatment by supervised family members in Yasothorn Province, Thailand. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:1061—1065.
9.Sterling T.R., Lehmann H.P., Frieden T.R. Impact of DOTS compared with DOTS-plus on multidrug resistant tuberculosis and tuberculosis deaths: decision analysis. BMJ 2003;326:574.
10.Moonan P.K., Quitugua T.N., Pogoda J.M., et al. Does directly observed therapy (DOT) reduce drug resistant tuberculosis? BMC Public Health 2011;11:19.
11.Frieden T.R., Sherman L.F., Maw K.L., et al. A multi-institutional outbreak of highly drug-resistant tuberculosis: epidemiology and clinical outcomes. JAMA 1996; 276:1229—1235.