ИНТЕРНИСТ

Национальное общество усовершенствования
врачей им. С.П. Боткина

Современные подходы к диагностике и лечению боли
ПУБЛИКАЦИИ

Современные подходы к диагностике и лечению боли

Алексей Валерьевич Алексеев, ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им И.М. Сеченова рассказал корреспонденту internist.ru о современных подходах к диагностике и лечению боли.

Корреспондент: Несомненно, боль относится к самым частым жалобам пациентов, с которыми сталкивается врач. Однако, это ощущение скорее субъективный феномен, плохо поддающийся объективизации и зависящий от  индивидуальной болевой реактивности и эмоционального состояния пациента.  Какие существуют критерии для оптимизации диагностики боли?

А.А.: Действительно, не существует человека, который хоть раз в жизни не испытывал чувства боли, за исключением небольшого числа людей от рождения лишенных болевых ощущений. Одно Европейское эпидемиологическое исследование распространенности психических расстройств, в котором приняло участие около 1500 респондентов, продемонстрировало, что боль является наиболее актуальной проблемой. Сейчас Международная ассоциация по изучению боли (IASP) проводит различия между ноцицепцией (нейрофизиологический процесс) и болью (субъективный феномен). В любом случае первая ступень в работе – это оценка боли. Еще в 1986 г. ВОЗ предложила шкалу оценки боли в зависимости от уровня ее интенсивности.  Для диагностики боли мы в первую очередь опираемся на ощущения пациента и просим его самого оценить свою боль по шкале от 1 до 10.

 Корреспондент: Всегда ли боль можно расценивать как проявление болезни?

А.А.: Как это ни парадоксально, боль скорее нужно рассматривать как важнейшее биологическое приобретение. Способность ощущать боль защищает нас от множества факторов. Например, интенсивные боли в правых отделах живота при остром аппендиците заставляют нас обратиться как можно скорее к врачу и недопустить прогрессирования заболевания. Именно в этом заключается огромная приспособительная функция боли. Однако такое сигнальное значение характерно для острой боли. Хроническая боль – уже другая категория.

Корреспондент: Помимо продолжительности боли, в чем же заключаются основные отличия хронической и острой боли? 

А.А.: На самом деле они отличаются даже не столько своей длительностью, сколько своим патогенезом, клиническими проявлениями, а также лечением и прогнозом. Если острая боль-это в первую очередь сигнал повреждения ткани, то хроническая боль уже не имеет такого полезного сигнального значения. Она не связана с какими-либо местными патологическими процессами.

Корреспондент: В чем же заключаются основные патогенетические аспекты хронической боли? Как острая боль может трансформироваться в хроническую?

А.А.: К сожалению, эти механизмы трансформации изучены недостаточно. Вероятно, это связано с взаимодействием иммунной, эндокринной и нервной систем. При их взаимодействие происходит усиление центральной и периферической сенситизации. Хотя другие факторы, несомненно, также имеют значение. В последнее время было обнаружено, что в патогенезе хронической боли, существенную роль играет психический фактор. Если острую боль следует рассматривать как симптом, то хроническая боль однозначно имеет черты болезни, и характеризуется не только болью, но и эмоциональными нарушениями. Не зря в меморандуме Третьего международного симпозиума по социальному влиянию боли хроническую боль решено рассматривать как заболевание.  

Корреспондент: Принципиальное разделение боли на острую и хроническую справедливо, но ведь существуют и другие классификации боли?

А.А.: Да, разработано огромное количество классификаций боли. Например, современная классификация только головной боли, включает уже более 100 форм. Боль различают по биологической значимости, виду раздражителя, локализации раздражаемых рецепторов и т.д.  Для невролога очень важна классификация, разделяющая хроническую боль на ноцицептивную, нейропатическую, смешанную и психогенную.

Корреспондент: Боль имеет отрицательное влияние не только на качество жизни, но и связана с огромными затратами для системы здравоохранения, за счет снижения или потери трудоспособности граждан. В чем же заключаются основные проблемы лечения?

А.А.: Во всем мире обезболивание принято считать одним из фундаментальных прав человека. В России в обезболивании нуждаются более 1 млн человек, при этом умерли, не дождавшись обезболивания, 300 тыс. человек. Проблема обеспечения всех нуждающихся больных наркотическими и психотропными обезболивающими будет решена не ранее 2018 года. К 1 ноября 2016 года в России должна быть создана база данных о пациентах, нуждающихся в наркотических обезболивающих.

Корреспондент: Но ведь не всем пациентам с хроническими болями необходимы такие сильнодействующие препараты?

А.А.: Назначение того или иного вида препарата зависит от интенсивности и патогенеза боли. Согласно шкале ВОЗ, пациентам с онкологической болью слабой интенсивности предпочтительно назначение неопиоидных препаратов (например, НПВП), умеренной интенсивности – слабых опиоидов (например, гидрохлорид трамадола), а вот при сильной боли требуется уже назначение мощных опиоидных анальгетиков морфинового ряда. Но несмотря на фармакологические разработки и многочисленные руководства, информирующие врачей о принципах адекватной противоболевой терапии, пациенты все равно не получают оптимальной помощи.

Корреспондент: Что же является первоисточником этой проблемы?

А.А.: Скорее всего, это глубина фундаментальных знаний, различия в системах здравоохранения и клинических подходах к пациенту. ВОЗ выступает за внедрение национальных программ паллиативной помощи и облегчения боли. Сейчас складывается такая ситуация, что проблема боли превращается в глобальный вопрос, изучающийся внутри различных медицинских специальностей.

Корреспондент: Пациент, испытывающий боль, встречается в практике любого врача. От чего зависит правильный выбор препаратов для лечения болевых синдромов?

А.А.: Выбор действительно очень обширен.  В этой связи чрезвычайно важное значение имеет правильная информированность врачей не просто об эффективных, но, в первую очередь, о безопасных анальгетиках. За рубежом определен круг эффективных и универсальных препаратов, применяющихся для лечения болей легкой и умеренной интенсивности. Чаще всего это НПВП. Однако выбор НПВП зависит от многих факторов, например беременности, грудного вскармливания и т.д. Существует большое количество подробных руководств, посвященных этому вопросу. Иногда нужно быстро принять решение в пользу назначения того или иного НПВП. В век тотальной инфортматизации поиск необходимой информации перестал быть проблемой. А вот найти наглядную и простую информацию стало очень сложно, тем более что громоздкие таблицы и объемные статьи не всегда удобно использовать. Здесь на помощь практикующему врачу приходят разные мобильные приложения. Например, «PainDept», разработанный при поддержке и на основании рекомендаций экспертов Российского межрегионального общества по изучению боли, для упрощенного выбора препаратов. Там же доступны и разные шкалы  и опросники: шкала общей оценки симптомов невропатии, болевой опросник Мак-Гила, опросник Освестри, оценка терапии приступов мигрени, шкала тревоги Кови и т.д. Конечно, на память запомнить все эти шкалы и опросники невозможно, поэтому очень удобно, когда они всегда находятся под рукой.

Корреспондент: Просветительная работа действительно занимает очень важно значение в уменьшении числа пациентов, страдающих хроническими болями. Какие существуют наиболее часто встречающиеся «мифы» лечения болевых приступов?

А.А.: Определенные заблуждения встречаются как со стороны врачей, так и со стороны пациентов.  К ним относятсянедостаточные знания о коанальгетиках, недооценка интенсивности болей, назначение стандартной дозировки. Пациенты, в свою очередь очень, боятся развития наркомании, стараются принимать препарат , только когда это «абсолютно» необходимо.

Корреспондент: Как вы думаете, будет ли человек XXI века также страдать от различных болевых феноменов? Что ждет нас в будущем?

А.А.: Вопрос сложный и неоднозначный. На основании очень бурного изучения природы боли с уверенностью можно сказать, что появятся эффективные методы обезболивания. Думаю, в первую очередь фармакологические и в меньшей степени хирургические. Заповедью любого клинициста на протяжении всех последующих веков должна всегда оставаться идея своевременного и качественного уменьшения болевых ощущений. 

(0)