ИНТЕРНИСТ

Всероссийская образовательная
интернет-программа для врачей

Сравнительный анализ развития кровотечений на фоне применения дабигатрана,   ривароксабана и варфарина
ПУБЛИКАЦИИ

Сравнительный анализ развития кровотечений на фоне применения дабигатрана, ривароксабана и варфарина

Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) является ведущей причиной развития инсульта, связанной с ним инвалидизации и смертностью. На настоящий момент около 35.5 миллионов человек страдают ФП [1]. В США 1% в общей популяции и 9% среди лиц старше 80 лет имеют данное заболевание [2]. Затраты на лечение такого большого числа пациентов обходятся здравоохранению страны в $26 триллионов в год.

Антикоагулянты доказали свою эффективность в снижении риска развития ишемического инсульта и системной эмболии у лиц с ФП в многочисленных клинических исследованиях.

Сейчас помимо варфарина в арсенале врачей есть новые оральные антикоагулянты (НОАК), эффективность которых в снижении риска инсульта и системной эмболии, ему не уступает. Однако, согласно результатам некоторых исследований, терапия новыми антикоагулянтами может сопровождаться повышением числа желудочно-кишечных кровотечений, особенно среди пациентов 75 лет и старше [3].

Согласно результатам недавно опубликованного мета-анализа, включавшего 71 684 пациентов из 4 исследований (III фаза) НОАК, было выявлено 25% повышение риска развития желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с варфарином. Однако группы были очень гетерогенны [4]. В исследовании ROCKET-AF было продемонстрировано, что пожилой возраст, указание в анамнезе на наличие гастроинтестинальных кровотечений, анемия были ассоциированы со значительным повышением риска кровотечений на фоне ривароксабана [5].  

С целью систематизировать результаты клинических исследований и выявить ассоциацию между желудочно-кишечными кровотечениями и использованием варфарина, дабигатрана и ривароксабана, был выполнен настоящий анализ.

Материал и методы
Был проведен ретроспективный анализ, основанный на информации из базы данных Optum Labs Data Warehouse (США). В ней содержатся данные о более чем 100 миллионах индивидуумов (госпитализированных и амбулаторных пациентов, и данные фармацевтических служб).

В настоящий анализ включались лица 18 лет и старше, которым назначали дабигатран, варфарин или ривароксабан с 1 ноября 2010 года по 30 сентября 2013 года. Из исследования исключались пациенты с механическим протезированным клапаном или диагностированным митральным стенозом, больные, находящиеся на аппаратном или перитонеальном диализе, и лица с перенесенной трансплантацией почки. Первичной конечной точкой исследования было развитие желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК).

Результаты
Для исследования было отобрано 219 027 пациентов с 1 ноября 2010 по 30 сентября 2013 года. Из них всем критериям включения удовлетворяли 92 816 больных, включая 8578 (9.2%) получавших дабигатран, 16 253 (17.5%) - ривароксабан, и 67 985 (73.2%) – варфарин.

Риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне дабигатрана в сравнении с варфарином
Для проведения корректного сравнительного анализа были взяты 98.8% пациентов, получавших дабигатран, и 34.0%, получавших варфарин, для создания 7749 пар с ФП. Для выполнения похожего анализа среди лиц без ФП, были включены все 100% пациентов, которым назначали дабигатран, и 1.6%, получавших варфарин, для создания 732 пар. В общем в когортах пациентов с ФП и без ФП риск развития ЖКК (общий, из верхних отделов ЖКТ и из нижних отделов ЖКТ) был примерно одинаковым на фоне варфарина и дабигатрана. Анализ по подгруппам выявил повышение риска ЖКК среди пациентов с ФП старше 75 лет, получавших дабигатран, по сравнению с группой варфарина (дабигатран: HR=2.49, 95% CI 1.61-3.83; варфарин: 1.62, 1.02-2.58). Среди пациентов данной возрастной группы без ФП, риск ЖКК при применении дабигатрана был сравним с таковым при назначении варфарина (дабигатран: HR=1.56, 0.42-5.80; варфарин: 2.73, 0.83-8.94).

Риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне ривароксабана в сравнении с варфарином
Для создания когорты пациентов с ФП были отобраны 95% больных из группы ривароксабана и 22.7% из группы варфарина (5166 пар). Для создания когорты из пациентов, не имеющих фибрилляции предсердий, были отобраны 99.9% из группы ривароксабана и 23.9% из группы варфарина (10 803 пары). Среди пациентов с и без ФП, получавших ривароксабан, риск развития гастроинтестинальных кровотечений был сравним с таковым при использовании варфарина. При этом по аналогии с дабигатраном риск ЖКК возрастал на фоне ривароксабана с возрастом. У лиц 76 лет и старше с ФП риск ЖКК при назначении ривароксабана был выше, чем при применении варфарина (ривароксабан: HR=2.91, 1.65-4.81; варфарин 2.05, 1.17-3.59). У пациентов без фибрилляции предсердий старше 75 лет также было выявлено повышение риска ЖКК на фоне ривароксабана (ривароксабан: HR=4.58,2.40-8.72;варфарин: 4.40, 2.43- 7.96).

Заключение
Результаты настоящего исследования являются очень ценными, так как это один из первых анализов, проливающих свет на безопасность со стороны ЖКТ при применении новых оральных антикоагулянтов в сравнении с варфарином. Полученные данные подтверждают безопасность НОАК у молодых пациентов, но и свидетельствуют о потенциальном повышении риска развития желудочно-кишечных кровотечений у лиц пожилого возраста.

Источник: Neena S Abraham, Sonal Singh, G Caleb Alexander, Herbert Heien, Lindsey R Haas, William Crown, Nilay D Shah. Comparative risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and warfarin: population based cohort study. BMJ 2015; 350.

Литература:  
1. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation2014;129:837-47.
2. Freedman JE, Gersh BJ. Atrial fibrillation and stroke prevention in aging patients: what’s good can be even better. Circulation2014;130:129-31.
3. Abraham NS, Castillo DL. Novel anticoagulants: bleeding risk and management strategies. Curr Opin Gastroenterol2013;29:676-83.
4. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet2014;383:955-62.
5. Goodman SG, Wojdyla DM, Piccini JP, et al. Factors associated with major bleeding events: insights from the ROCKET AF trial (rivaroxaban once-daily oral direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation). J Am Coll Cardiol2014;63:891-900.

Подготовила: Евсютина Ю.В.

(0)