00:00
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Я очень рад, что наша сегодняшняя конференция несколько отличается в своем стартовом развитии тем, что с сообщением выступят наши коллеги из Новосибирска, в частности, профессор Туров Алексей Николаевич, представляющий Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени Мешалкина. Сделает сообщение: «Трепетание предсердий: что мы знаем об этом сейчас?».
Мы видим Алексея Николаевича на экране. Чувствуется, что он готов к лекции. Такое ощущение, что он прямо из операционной (в халате). Алексей Николаевич, вы готовы?
Алексей Николаевич Туров, профессор:
– Да.
Владимир Ивашкин: Пожалуйста, можете начинать вашу лекцию. Мы ждем.
Алексей Туров: Доброе утро, дорогие коллеги!
Это действительно первое включение из Новосибирска, из нашей клиники. В этом сообщении я хотел бы обобщить последнюю информацию, которая была получена за последние 20 лет в отношении трепетания предсердий, и, естественно, ту информацию, которую мы должны использовать в полной мере у наших пациентов.
Трепетание и фибрилляция предсердий были описаны как две самостоятельные аритмии примерно сто лет назад немецкими исследователями в виде "Vorhofflattern" и "Vorhofflimmern". Чуть позднее в международной номенклатуре появились "Atrial flutter" и "Atrial fibrillation".
В то же время в нашей стране в 1940 – 1950-х годах началась консолидация этих нозологий. Они стали смешиваться, сливаться. Очень часто одно понятие подменялось другим и представлялось в виде мерцательной аритмии или как комбинация мерцания/трепетания предсердий.
В то же время на современном этапе мы должны четко представлять, что трепетание предсердий – это упорядоченная предсердная активация. А фибрилляция предсердий – это хаотичная предсердная активация.
Трепетание предсердий представляет собой macro re-entry циркуляцию. При этом одна-единственная волна циркулирует по одному анатомически определенному пути. Эта длина пути строго определена. Именно с этим связана ритмичность возбуждения предсердия. Анатомический субстрат, вокруг которого двигается эта волна, также один. Предсердие активно сокращается. Эту аритмию можно индуцировать экстрастимулом и купировать.
Фибрилляция предсердий – это также macro re-entry циркуляция. Но это множественные re-entry – от 4-х до 20-ти волн. Анатомических субстратов много. Какого-то строго определенного пути нет, он хаотичен. Длина пути также меняется, и предсердие активно не сокращается.
03:08
Для того чтобы визуально представить различие этих аритмий, можно посмотреть сейчас на экран. Мы видим справа фибрилляцию предсердий. Это множество волн, которые возникают в разных участках предсердия (от 4-х до 10-ти), сливаются между собой, расщепляются и движутся совершенно хаотично.
Слева – это трепетание предсердий. Одна-единственная волна, которая упорядоченно движется (в данном случае вокруг спинального клапана), никак не сворачивая со своего пути.
Эхокардиографическими критериями трепетания предсердий являются:
1. Мономорфные волны (одинаковая их форма).
2. Идеально равные интервалы между этими волнами.
3. Частота волн менее 320-ти в минуту.
Многие доктора считают, что трепетание предсердий – это крупные волны, а фибрилляция предсердий – это мелкие волны. Но это не совсем так. Трепетание предсердий – это одинаковые волны (мы это видим здесь по фрагменту слева), которые следуют с идеально равными интервалами. На электрограмме, (неразборчиво, 04:17 – 04:19) мы видим, что предсердие возбуждается упорядоченно, идеально ритмированно.
При фибрилляции предсердий волны также могут быть крупные. Но мы видим, что они очень частые, разной формы, имеют совершенно разные интервалы. На электрограмме мы видим совершенный электрический хаос.
(Демонстрация слайда).
Для того чтобы развилось трепетание предсердий, необходима анатомически непрерывная траектория. Она представлена здесь желтым цветом. На пути этой траектории обязательно должен быть участок замедленного проведения или зона функциональной однонаправленной блокады. Она обозначена здесь цифрой 3. Это участок, откуда волна возникает. В этот же участок волна входит. По образному выражению электрофизиолога, получается картина «змеи, которая кусает саму себя».
Компонентом re-entry является электрически инертный центр – зона, вокруг которой происходит циркуляция. Эта зона обязательно должна быть электрически «немой», иначе возбуждение будет в эту зону входить и гаситься, то есть никакой циркуляции не произойдет.
Существует пассивный фронт активации. Помимо материнской циркулирующей волны вся остальная предсердная часть активируется пассивно. Если трепетание предсердий исходит из правого предсердия, то левое предсердие активируется пассивно.
05:50
(Демонстрация слайда).
Как мы это увидим на электрокардиограмме. Первая половина волны трепетания – это оборот одной волны re-entry. Вторая половина волны трепетания – это та часть предсердий, которая возбуждается пассивно, то есть активация второй предсердной камеры.
Наконец, изолиния (интервал между волнами трепетания) – это электрический тайм-аут, то есть время, когда возбуждение очень медленно двигается внутри этой зоны медленного проведения и активно не возбуждает предсердный миокард.
С позиции электрофизиологии нам важны два понятия. Самым важным является цикл трепетания. Это интервал F-F. Это фактически время одного оборота волны re-entry, и оно полностью соответствует длине пути.
Второе понятие – это частота желудочковых сокращений. Она совершенно не зависит от тех событий, которые происходят в предсердии, и определяется исключительно свойствами АВ-узла. Насколько хорошо функционирует АВ-узел, выделяется тахи-, нормо- или брадиформа трепетания.
В настоящее время ключевым моментом в понимании трепетания служит «пограничный гребень» ("crista terminalis"). Это плотная структура, которая протягивается от устья верхней полой вены к устью нижней полой вены и разграничивает гладкую часть предсердия (межпредсердной перегородки) от гребенчатой мускулатуры. Нам эта структура будет важна тем, что «пограничный гребень» является абсолютным электрическим барьером. Он не пропускает возбуждение ни справа налево, ни слева направо.
Таким образом, в правом предсердии мы имеем две так называемые «электрические немые зоны». Это трикуспидальный клапан (первая зона). Вторая – это конгломерат (верхняя полая вена, «пограничный гребень» и нижняя полая вена). В эти зоны возбуждение войти не может.
Сама природа создала идеальные условия для того, чтобы возбуждение могло циркулировать только по одной траектории – по миокардиальному мостику, миокардиальному кольцу, вокруг трикуспидального клапана. Другой траектории в обычном, неповрежденном сердце быть не может.
08:09
Где же тогда проходит зона замедленного проведения, которая является основой для развития трепетания предсердий?
Гистологические работы показали, что такой зоной является трикуспидальный перешеек – участок между трикуспидальным клапаном и нижней полой веной. Гистология показывает в этом месте смешение миокардиальных слоев, а также гистологические щели, внутри которых располагается склероз и жир.
Таким образом, каво-трикуспидальный перешеек проводит медленнее остального миокарда абсолютно у всех людей. При этом у 40% людей это замедленное проведение достигает степени однонаправленной блокады. Это бывает достаточным для того, чтобы развилось трепетание предсердий у 10% человеческой популяции. 10% популяции уже потенциально носят в своем сердце готовые условия для развития трепетания предсердий. Значит, достаточно небольшого анатомического изменения, чтобы эта аритмия и возникла.
Еще раз проследим патогенез появления этой аритмии. «Пограничный гребень» соединяет между собой верхнюю и нижнюю полую вены. Если возникает предсердная экстрасистола, возбуждение начинает распространяться во все стороны, но заблокируется в «пограничном гребне». Тогда весь фронт возбуждения будет направлен лишь в одну зону – как раз в каво-трикуспидальный перешеек. Если возбуждение здесь замедлится достаточным образом, то разовьется такая циркуляция, которая может существовать только по одной траектории вокруг трикуспидального клапана, и ни по какой другой. Естественно, проходит через каво-трикуспидальный перешеек.
Отсюда рождается идея: если заблокировать данный перешеек, создать его блокаду, какую-то непрерывную линию, рубец в этом месте, то данная траектория разомкнется, трепетание прекратится и повторно возникнуть уже не сможет. Именно это и положено в основу радиочастотной катетерной аблации каво-трикуспидального перешейка, что выполняется в настоящее время.
Это мы видим по этой схеме. Создается аппликация за аппликацией линия от трикуспидального кольца к нижней полой вене, которая полностью блокирует каво-трикуспидальный перешеек. В момент проведения радиочастотной аблации мы видим, что происходит купирование трепетания предсердий, и в дальнейшем оно уже развиться не сможет.
10:42
Мы знаем несколько классификаций трепетания, которые используются на протяжении последних ста лет. Естественно, не потеряла актуальность классификация по частоте сердечных сокращений. Мы понимаем, что тахиформа – мы должны замедлять частоту. Брадиформа – мы должны подумать уже больше об имплантации кардиостимулятора.
Очень популярна была классификация Вэллса (J.Wells) в 1979-м году, который выделил два типа трепетания. Она в настоящее время не используется. Мы должны четко представлять, что тип 2 трепетания предсердий – это есть не что иное как крупноволновые фибрилляции предсердий. Это частота волн больше 340 в минуту. Ничего общего с трепетанием предсердий тип 2 не имеет.
Принцметал (Prinzmetal M., 1952) предложил деление на ритмированную и неритмированную форму, предполагая не ритмичность предсердной активации, а ритмичность именно комплексов QRS (ритмированное, неритмированное трепетание).
Представленные фрагменты – это фрагмент одной и той же электрокардиограммы, взяты у одного и того же пациента. Ритмированное и неритмированное трепетание – это не самостоятельные формы, а временные промежутки одной и той же аритмии.
Таким образом, в настоящее время остается лишь одна полноценная клинико-электрофизиологическая классификация, которая выделяет типичное, инцизионное и постаблационное трепетание.
В основу положен субстрат, вокруг которого происходит движение петли re-entry.
Типичная форма – наиболее частая (80% всех случаев). При этом циркуляция происходит внутри трикуспидального клапана, то есть у пациентов, у которых нет никаких других субстратов, никаких других зон рубцов в предсердии. Если такие рубцы появляются, то появляются уже атипичные формы. Если это рубцы после кардиохирургических вмешательств, возможно инцизионное трепетание. Если это рубцы в левом предсердии после предшествующей катетерной аблации по поводу фибрилляции предсердий, мы назовем это уже постаблационным трепетанием.
12:47
Этот слайд показывает, какие следы оставляет в предсердии кардиохирургия. Это протяженные артериотомные рубцы по свободной стенке правого предсердия на межпредсердной перегородке. Склероз в виде аннулопластики. Канюляционный склероз на месте установки канюль. Рубцы на месте сращения с перикардом и так далее.
Если мы сейчас спроецируем все эти субстраты в одном предсердии, то увидим, что появляется большое количество новых «немых зон». Значит, появляется много условий для нескольких новых потенциальных траекторий циркуляции. Таких траекторий может быть десять, даже двадцать.
В то же время главным является именно артериотомный рубец. Экспериментальная модель трепетания Ганди (Gandhi) это показывает. В эксперименте на собаках он проводил разрезы левого предсердия, совершенно разные по форме. Во всех случаях он индуцировал трепетание предсердий вокруг этих рубцов. Когда он доводил этот разрез до венечной борозды, то это трепетание прекращалось и не могло быть индуцировано. Это как раз является прообразом той процедуры, которая проводится сейчас – соединение рубца с каким-то ближайшим анатомически нейтральным образованием.
14:05
Позвольте представить один пример. Это пожилая женщина, которая страдала митральным пороком, хронической фибрилляцией предсердий. Семь лет назад ей было выполнено протезирование митрального клапана и хирургическая процедура «лабиринт». Через несколько месяцев после этого у нее развилось трепетание предсердий, что мы видим здесь на электрокардиограмме.
Процедура «лабиринт» предполагает то, что в предсердии имеется много рубцов (более восьми рубцов в правом предсердии, в частности).
(Демонстрация слайда).
На этом слайде мы сейчас попытаемся проследить, как проходят эти рубцы. Они представлены серым цветом. Это передняя артериотомия, косая артериотомия, боковая артериотомия, уже переходит в нижнюю артериотомию. Последний артериотомный рубец на межпредсердной перегородке – это септальная артериотомия.
Посмотрим, как происходит циркуляция возбуждения у этой пациентки с огромным количеством рубцов. Возбуждение начинается над передней артериотомией. Возбуждение спускается вниз по межпредсердной перегородке между передним и септальным рубцом. Огибает отверстие трикуспидального клапана снизу. Затем проходит сбоку от нижней артериотомии. Проходит между двумя рубцами по передней стенке правого предсердия и опять состыковывается со своим началом.
Это и есть феномен «голова – хвост», о котором мы говорили. Место, откуда волна возникла, и место, в котором она завершилась. Именно в этом месте двумя рубцами создается аблационная линия. Она оказалась эффективной: трепетание предсердий сразу же прекращается.
Таким образом, если при типичном трепетании предсердий наша траектория циркуляции известна, то при атипичном трепетании ее необходимо вычислять, таким образом картируя электроанатомическим способом.
Если трепетание происходит вокруг артериотомного рубца, то проще всего создать аблационную линию от рубца к ближайшему анатомическому образованию. Например, к нижней полой вене.
Но зачастую приходится создавать две радиочастотные линии, три, а иногда и больше. Это связано именно с тем, что у этих пациентов имеется множество потенциальных траекторий.
(Демонстрация слайда).
Здесь мы видим ситуацию, когда в начале у пациента было трепетание с циклом 240 миллисекунд, и возбуждение циркулировало вокруг трикуспидального клапана. А в процессе создания линии оно изменило траекторию. Траектория удлинилась до 330-ти миллисекунд. Теперь она включает уже и устья нижней полой вены, и приходится создавать уже новую вторую линию.
Если говорить о постаблационных трепетаниях, это трепетания в левом предсердии. Они связаны с предшествующей катетерной аблацией. Часть аблационных линий, созданных интервенционным аритмологом, разблокируется. В них появляются GAP, прорывы. Эти прорывы открывают своеобразные дорожки для циркуляции возбуждения вокруг тех аблационных линий, которые уже стали рубцом.
(Демонстрация слайда).
На этом слайде мы видим примеры таких ситуаций. Мы видим, что также бывает множество дорожек. Это требует создания не одной, а нескольких аблационных линий в левом предсердии.
17:39
Какая же эффективность современных катетерных аблаций. Я представляю здесь опыт нашей клиники. Первая колонка – это непосредственный эффект во время катетерной процедуры. Вторая колонка – это вероятность рецидивов. Третья колонка – это окончательный отдаленный эффект после всех последующих, уже повторных катетерных аблаций.
Мы видим, что типичное трепетание предсердий является совершенно излечимой ситуацией. Инцизионное трепетание – 90% эффекта. Аблационное трепетание предсердий – чуть меньше. 85% больных и с аблационным трепетанием полностью подвержены устранению этой аритмии.
Именно благодаря этому показания в настоящее время расширились. Показанием является даже единственный пароксизм трепетания предсердий, не говоря уже о хронических формах, если они продолжаются до пяти лет. При этом независимо от разновидности трепетаний (типичная или атипичная форма). Широко трактуется понятие возраста пациента – от 5-ти до 75-ти лет.
(Демонстрация слайда).
Здесь мы видим пример аблации у пациента с тяжелой сердечной патологией, в которой имеется дилатационная кардиомиопатия. Фракция выброса 27%. Объем правого предсердия 245 миллилитров. Тем не менее, и у этого пациента аблация завершается эффективно.
Противопоказаниями являются: крайне тяжелая внесердечная патология, тяжелая сердечная патология, которая еще не подвергнута кардиохирургической коррекции, и гипертиреоз.
19:20
Таким образом, уважаемые коллеги.
Мы принципиально должны разделять трепетание и фибрилляцию предсердий на современном этапе. Трепетание предсердий имеет один электрофизиологический субстрат. Значит, он может стать субстратом для катетерной аблации, которая дает практически всегда очень хороший физиологический результат. Малый процент рецидивов. Значит, потребность практически у 88% – 90% больных с трепетанием предсердий выполнения этой процедуры.
Благодаря этому аблация в настоящее время выступает в качестве первой линии лечения трепетания предсердий. А показанием становится даже единственный приступ. Процедура проводится в правом предсердии. Аблируется каво-трикуспидальный перешеек, в основном. На это затрачивается небольшое количество воздействий.
Если говорить о фибрилляции предсердий, то это несколько субстратов. Пока эффективность аблации оставляет желать лучшего. Очень часто требуются повторные процедуры. Потребность в аблации небольшая. Именно медикаменты являются первой линией лечения. Аблация выполняется лишь при частых приступах и при длительном анамнезе аритмии.
Аблация в этом случае проводится в левом предсердии. Это устье легочных вен и ганглии. Это очень агрессивное воздействие, обратите (неразборчиво, 20:33) аппликаций, в основном, требуется нанести в левом предсердии.
Таким образом, на современном этапе мы должны (неразборчиво, 20:43) таких понятий, как мерцательная аритмия или фибрилляция/трепетание предсердий, поскольку эти термины являются совершенно некорректными и могут увести наше лечении пациента в сторону. Мы должны точно знать, что у пациента – трепетание предсердий либо фибрилляция предсердий. Трепетание предсердий в настоящее время можно считать хирургической патологией.
Это прекрасно изученное заболевание (можно сказать, что в настоящее время мы не имеем «белых пятен») и потенциально излечимое путем катетерной аблации. Все, что требуется терапевту или кардиологу – это точно определить, что у пациента имеется именно трепетание предсердий, и направить его к интервенционному аритмологу.
Может возникнуть вопрос: где же выполнить такую процедуру. В настоящее время это не является проблемой. 25 федеральных центров в России выполняют данные процедуры, причем по бюджетному финансированию.
Пользуясь случаем, я хотел бы поздравить всю прекрасную половину наших слушателей с предстоящими праздниками и пожелать всегда весеннего настроения. Спасибо.