Актуальность
Согласно действующим рекомендациям, терапия ревматоидного артрита проводится по принципу «лечение до достижения цели». Такой подход подразумевает достижение ремиссии заболевания с последующей регулярной оценкой его активности и приемом поддерживающих доз лекарственных препаратов.
Ритуксимаб – препарат из группы моноклональных антител, обладающих специфичностью к CD20 антигену – компоненту В-лимфоцитов. Сегодня для пациентов, достигших цели, стандартной и протестированной в рандомизированных клинических исследованиях считается доза ритуксимаба 1000 мг дважды с перерывом 2 недели каждые 6 месяцев. Вместе с тем данные обсервационных исследований и мета-анализов подтвердили, что сниженные дозы (500 мг дважды с перерывом 2 недели каждые 6 месяцев или 1000 мг однократно каждые 6 месяцев) также эффективны как стандартная доза. Обсуждается, что дальнейшее уменьшение дозы препарата может уменьшить количество побочных эффектов при сопоставимой эффективности. В связи с чем целью двойного слепого исследования REDO стала оценка эффективности ультранизких доз ритуксимаба у пациентов с ревматоидным артритом, хорошо ответивших на стандартную дозу ритуксимаба.
Материалы
В исследование включались пациенты с установленным диагнозом ревматоидного артрита, получающие ритуксимаб и хорошо отвечающие на терапию. Так, в течение как минимум полугода количество баллов по шкале DAS28-СРБ должно было быть меньше 2.9 (или заключение ревматолога о низкой активности заболевания) и DAS28-СРБ ≤ 3.5 на момент скрининга.
Ритуксимаб назначался в дозах 1000 мг однократно, 500 мг однократно и 200 мг однократно в пропорциях 1:2:2.
Первичной конечной точкой исследования стало изменение количества баллов активности заболевания по шкале DAS28-СРБ через 3 и 6 месяцев терапии. В качестве верхней границы доверительного интервала для заключение о не меньшей эффективности сниженной дозы было установлено значение 0.6. Предполагался иерархический анализ – в случае подтверждения не меньшей эффективности дозы 500 мг, анализ должен был продолжаться для дозы 200 мг.
Результаты
В исследование было включено 142 пациента.
Спустя 3 месяца терапии доза ритуксимаба 500 мг оказывалась не хуже дозировки 1000 мг относительно среднего изменения по шкале DAS28-СРБ (-0.07; 95% доверительный интервал -0.41-0.27), однако через 6 месяцев терапии верхняя граница доверительного интервала пересекла значение 0.6 (0.29; 95% доверительный интервал -0.08-0.65).
Учитывая запланированный иерархический анализ, результаты для дозы 200 мг не могут оцениваться с точки зрения эффективности. Однако интересно, что как через 3, так и через 6 месяцев терапии такая дозировка оказывалась не хуже стандартной.
Терапия ритуксимабом в ультранизких дозах сопровождалась меньшим количеством инфекций по сравнению со стандартным подходом.
Заключение
Таким образом, в исследовании REDO не была продемонстрирована не меньшая эффективность ультранизких доз ритуксимаба в сравнении со стандартными у больных ревматоидным артритом.
Авторы отмечают, что существенным ограничением исследования могло быть небольшое количество включенных в него пациентов. В связи с чем положительные результаты для дозы 200 мг предлагается считать основанием для проведения дальнейших клинических исследований по оценке эффективности ультранизких доз ритуксимаба у больных ревматоидным артритом.
Источники:
1. Verhoef L, Broeder N, Thurlings R, van der Laan W, Weele W, Kok M, et al. Lancet Rheumatol. 2019;1:e145-53.