00:00
Председатель: Последний доклад на этом заседании. Профессор Лейнер расскажет о возможностях современной MR-технологии в кардиологической практике.
Тим Лейнер (Tim Leiner), профессор:
– Большое спасибо организаторам за приглашение выступить на этом симпозиуме. Меня зовут Тим Лейнер. Я радиолог из Утрехта в Нидерландах.
Я хотел бы рассказать о возможностях современных технологий магнитного резонанса и использовании их в кардиологии.
Краткий обзор моей лекции. В начале я расскажу о роли магнитно-резонансной визуализации в кардиологии с акцентом на ишемическую кардиомиопатию. Остановлюсь на некоторых новых достижениях аппаратуры и программного обеспечения для визуализации сердечно-сосудистых заболеваний. Затем приведу несколько примеров, которые очень хорошо иллюстрируют роль магнитно-резонансных исследований в кардиомиопатии.
Начнем с первой части доклада. Множество публикаций продемонстрировали, что сердечная недостаточность ишемического характера чрезвычайно распространена. Люди переживают инфаркт миокарда (ИМ) гораздо лучше сейчас, чем раньше. Выживаемость улучшается.
У пациентов с нормальной фракцией выброса (ФВ) прогноз заболеваний коронарных сосудов связан с ишемическими заболеваниями и степенью снижения ишемических нарушений благодаря терапии. Для того чтобы выбрать, какая терапия оптимальна для пациентов, важно очень точно пояснить, насколько работает миокард, насколько он жизнеспособен, сокращается ли он должным образом. Или там имеются необратимые рубцы и восстановление функций невозможно.
Это то, что нам необходимо выяснить. Кардио-магнитно-резонансное исследование позволяет нам ответить на эти вопросы. Определить степень ишемических поражений и образование рубцов.
(Демонстрация слайда).
Этот график по данным недавней публикации в журнале американского общества кардиологии показывает роль современных методов визуализации при работе с ишемической кардиомиопатией. Мы видим здесь достаточно активный рост «кривой». Диагностическая точность была в верхнем левом углу графика.
02:40
Уровень и визуализация стресса дает лучшие диагностические результаты. Но это в сравнении с гадолинием визуализации как золотого стандарта. Точка отсечения уровня транстональности (черной линией показано).
Магнитный резонанс – это очень хороший надежный метод, который позволяет изучить различные аспекты при использовании данного метода. Существует множество способов выполнения магнитного резонанса. Но простая линия визуализации, также как сильная визуализация, уже дает нам достаточно большую информацию.
(Демонстрация слайда).
Это основные кирпичики, из которых строится протокол визуализации для выявления ишемической кардиомиопатии. Визуализации часто проводится в сочетании с эхокардиограммой, как было рассказано в предыдущем докладе. Сейчас эти методы получили стремительное развитие. Но есть пациенты, которым не подходит эхокардиография. Им выполняется исследование методом магнитного резонанса.
Второй метод – усиление контрастности при помощи гадолиния. Это делается в области регионального рубца. Определение жизнеспособности.
Что мы еще можем делать, хотя это менее распространено. Это низкодозная добутамин-стресс визуализация. При стрессе происходит сокращение. Это хорошая альтернатива, если невозможно пациенту давать гадолиний. Например, пациент с серьезными нарушениями почечной деятельности.
Также мы можем использовать аденозин-перфузию для выявления перфузии миокарда. Это высоконадежный тест. Некоторые исследования были опубликованы недавно и демонстрируют его эффективность.
Какова же значимость результатов. Если мы смотрим на метод резонансного изображения в ишемической кардиомиопатии, то выясняем региональную депрессию функций миокарда и отделяем ее от глобальной гипокинезии. Смотрим изменение функций левого желудочка, истончение стенок.
Физметод. Я продемонстрирую вам несколько примеров позже. Также можем говорить о лимфоматозной метаплазии. Выясняем ее наличие после ИМ. Конечно, смотрим, не сформировались ли аневризмы. Определяем наличие интравентрикулярных тромбов. Это ведет к коррекции лечения, если мы имеем дело с инфарктом, имеется отек, наличие, размер или возникновение любых рубцов ткани.
05:49
Посмотрим на последние достижения в аппаратуре и программном обеспечении применительно к магнитному резонансу. Как мы можем это использовать в диагностике кардиомиопатии. Недавно была (неразборчиво) Features of Ingenia. Она прекрасно приспособлена для этого. Я сейчас покажу, как.
Прежде всего, это система с большим отверстием. Диаметр отверстия до 70-ти см. Это достаточно крупные пациенты. Мы получаем хорошее качество сканирования даже для крупных пациентов. Во-вторых, большое количество элементов катушки. До 28-ми элементов для каждого поля зрения. Можно получить очень быстрое изображение. Традиционно является медленным методом получения визуализации.
Третий момент. Из-за цифровой архитектуры мы получаем очень хорошее соотношение сигнал/шум. Мы получаем очень высокое специальное разрешение. Сочетая эти методы, получаем хорошую сквозную визуализацию даже у крупных пациентов.
(Демонстрация слайда).
Вот как выглядит система в нашем отделении. Большой обзор – 70 см отверстие. Хорошо приспособлен для всех сердечно-сосудистых форм применения.
Что такое цифровой широкочастотный магнитный резонанс. В отличие от более старого поколения с аналоговой системой приема, с антеннами – требуется один кабель на каждую антенну или катушку. Это ограничивает число элементов катушки, которое может использоваться для получения изображения. Это кабель достаточно толстый.
Ограниченные размеры частоты диапазона. Сигнал проходит через кабель.
Что касается цифрового широкочастотного магнитного резонанса – катушка находится над пациентом. Сигналу нужно всего несколько сантиметров из каждого элемента катушки пройти расстояние до конвертации.
Кабель соединяет катушку со столом. Это хорошо тем, что дает возможность неограниченной частоты диапазона. Множество каналов катушки может быть подсоединено к одному кабелю.
Получаем сигнал HD, в отличие от аналогового сигнала, который мы использовали.
08:27
Концепция (неразборчиво) сканера из 32-х каналов сейчас больше не используется. Мы можем использовать столько каналов, сколько хотим. Важно, чтобы наша катушка имела необходимое число элементов.
(Демонстрация слайда).
Стол для сканирования. Очень тонкий оптоволоконный кабель встроен в сам стол. Не нужно его связывать со сканером.
Рассмотрим некоторые снимки, которые можем получить, благодаря этому новому методу изображения.
(Демонстрация слайда).
Торакальная аорта пациента с предположительным расщеплением аорты. Получение изображения заняло у нас всего 10 секунд. Это очень быстрый и эффективный метод без контрастных инъекций. Сканирование проводится прямо на крови за очень короткое время, что позволяет сэкономить на возможных последствиях хирургического вмешательства при ошибочном подозрении.
Другой пример. Пациент, у которого мы изучаем левый желудочек. 45% составляла ФВ, то есть, снижена ФВ. Мы видим, что здесь происходит двойной удар сердца. Как правило, за каждую задержку дыхания получаем один срез. Вот почему обычно так долго проводится МРТ. Чтобы пройти весь протокол для получения всего сердца, можно затратить до 15-ти минут для динамичного изображения.
(Демонстрация слайда).
Мы сейчас работаем и хотим ускорить. На следующем слайде я покажу вам пример того же пациента. Вместо одного слайда на каждый вдох мы делаем это так, чтобы весь левый желудочек за одну задержку дыхания – около 20 секунд.
Та же самая ФВ. Может быть, чуть более размыто изображение, чуть хуже пространство (неразборчиво). Но мы все равно видим миокард. Он очень хорошо отделен от отделов. Практически те же параметры мы получаем по фракции выброса. Это позволяет существенно снизить время получения изображения.
10:55
Здесь очень важно и интересно было бы получить КТ-подобный подход, когда не нужно больше планировать получение изображения, а два поперечных блока помещаются в поверхность сердца. Это и было сделано в данном исследовании. Затем мы можем проводить слияние.
Это изотропный 2,5х2,5 мм. Соотношение сигнал/шум здесь несколько ниже, чем мы видели на предыдущем слайде. Комплексное видеоизображение сердца. Вот кардио-магнитно-резонансный метод.
Новый метод акселерации. В скором будущем мы сможет получать. Еще одна чрезвычайно интересная технология, которую мы применяем – это Dixon-визуализация. Для тех из вас, кто не знает, что это такое. Это метод, где мы используем два магнитных резонанса вместо одного.
Мы можем получить здесь изображение по визуализации, основанное только на жировых протонах, воде и аут-фейс-изображениях.
(Демонстрация слайда).
Справа мы видим очень интересное изображение для кардиологов. Их интересуют жировые ткани вокруг сердца и внутри миокарда. А также сам миокард оценивается в плане кровотока.
Методика Dixon позволяет нам видеть информацию в другом виде. Например, жировая фракция в каждом (неразборчиво) изображении. Яркий желто-зеленый цвет показывает высокое содержание жира, как мы видим по снимку слева. Здесь количественная характеристика жировых отложений.
Сейчас мы не просто говорим, что здесь жир, здесь вода, а можем получить их процентное соотношение.
Что еще нового это внесет в вашу практику кардиологов. Традиционная инверсия восстановления тканей. Кровь очень яркая в сравнении с рубцовой тканью.
Если использовать методику Dixon, то мы видим, что здесь нет высокого сигнала в подкожных тканях сердца. Контраст между рубцовой тканью и кровью гораздо лучше. Мы можем распознавать небольшие рубцы на миокарде.
13:47
(Демонстрация слайда).
Еще один пример, еще один пациент. Мы видим яркие полоски в традиционном методе получения изображения. Их можно ошибочно принять за область миокарда с усилением изображения. Но на самом деле здесь нет усиления изображения. Мы можем легко увидеть разграниченность артефактами и усилением.
(Демонстрация слайда).
Что еще это может значить для нас. Пример легких с правой стороны. Легочная перфузия. Традиционное изображение сердца в динамике. Практически не видим сосудов в правой части грудной клетки. Если проводим инъекцию контрастного вещества, то можем получить перфузию. Примерно полторы секунды по каждому кадру.
Таким образом, получаем всю грудную клетку. Левое сердце совершенно нормальное по перфузии, в то время как справа вообще нет перфузии легкого. Эти методы позволяют нам получать комплексную оценку аномалий.
(Демонстрация слайда).
Периферическое васкулярное изображение широко применяется с методом магнитного резонанса. Мы можем получить хороший обзор периферических сосудов вплоть до ног после одной инъекции контрастного вещества.
В заключение несколько примеров пациентов с ишемической кардиомиопатией, чтобы показать качество, которое дает магнитный резонанс.
Первый случай. Мужчина 34-х лет поступает с болью в груди. Пациент крупный. Индекс массы тела 39. Этот пациент просто не мог поместиться в предыдущий сканер, где катушка была 60 см, находилась наверху. Он был идеальным кандидатом для новой системы.
(Демонстрация слайда).
Достаточно высокая частота визуализации. 103 частота сердечных сокращений. Хорошее качество изображений. Спустя 8 мм мы получаем обзор вертикального легочного доступа левого желудочка. Истончение в апикальной верхушечной области. Очевидно, что у этого пациента был достаточно сильный верхушечный инфаркт.
Если мы смотрим на левый желудочек, то видим недостаточность, дискинезию в верхушечной области. Это позволяет получить общее представление. Несмотря на то, что пациент очень крупный, мы получаем очень хорошую гомогенность сигнала даже в глубине мягких тканей около сердца.
Степень усиления и трансфибральности рубцовой ткани.
16:57
Еще один пример. Мужчина, 77 лет. Госпитализирован с полиморфической желудочной тахикардией и сердечной недостаточностью. Двухсосудистое заболевание коронарных артерий. Была проведена кардиограмма.
(Демонстрация слайда).
Сохранилась ли у него жизнеспособная ткань миокарда. Мы видим выход из левого желудочка, гипокинезию сердца. Четыре камеры. Хорошо видим недостаточность трехстворчатого клапана. Несмотря на то, что небольшое изображение, мы очень хорошо видим движение крови, дискинезию, акинезию. Быстро полученное изображение. Несомненно, отклонения.
Прекрасный контраст между (неразборчиво) миокарда. Мы хотим понять, насколько истончен миокард.
(Демонстрация слайда).
Вот как выглядит последовательность, которая позволяет нам выделить время инверсии. Здесь мы используем магнититизацию различных инверсий и выявляем точку, где нормальный миокард. Частичный помечен черным, рубцовый помечен ярким сигналом.
Таким образом, мы можем определить правильные параметры изображения, которое видим.
(Демонстрация слайда).
Усиление изображения. Яркий миокард, которого не должно быть у нормальных людей, особенно белая часть. Здесь мы видим поражение стенки правого желудочка, промежуточной перегородки, основания перегородки.
19:14
Другие примеры. Мы видим поражение. В правой части и внизу усиление.
Ключевые результаты. Истончение и акинезия нижней части левого желудочка. Дискинезия перегородки и нарушение ФВ. Это тоже дает классификацию степени тяжести заболевания.
Третий пример и последний, который я хочу вам показать. Мужчина в возрасте 71 год. ИМ произошел за неделю до исследования. Вопрос жизнеспособности этого пациента. Визуализируется четыре камеры. В верхушечной части несколько сниженная функция. Это лучше просматривается на видео, где две камеры. Плохая сокращаемость.
Короткий доступ обеспечивает нам возможность хорошей классификации всего миокарда. Перфузия. Небольшая доза контрастного вещества была введена. В левой части сердца мы видим области, где усиление гадолиния меньше. Несколько областей.
Заключительные результаты. Достаточно хорошая ФВ левого желудочка. Две области с рубцом. Что это означает для нас. Чем больше трансмуральный проход, тем важнее для нас дать степень трансмуральности. Таким образом, мы получаем хорошую пространственную резолюцию. Разрешение.
Это позволяет нам получить возможность оценить жизнеспособность пациента с кардиомиопатией, используя визуализацию. ФВ левого желудочка оценивает и множество других преимуществ.
На этом я благодарю вас за внимание.
21:53