ИНТЕРНИСТ

Всероссийская образовательная
интернет-программа для врачей

Всем ли больным ГЭРБ показана терапия ингибиторами протонной помпы?
ПУБЛИКАЦИИ

Всем ли больным ГЭРБ показана терапия ингибиторами протонной помпы?

Актуальность 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны, распространенность которого достигает до 40% среди взрослого населения. Учитывая, что снижение продукции соляной кислоты является основным фактором, ассоциированным с заживлением слизистой оболочки пищевода, ингибиторы протонной помпы (ИПП) активно назначаются таким пациентам. 

Но, только ли кислые рефлюксы могут стать причиной повреждения слизистой оболочки пищевода и развития симптомов ГЭРБ? Вовсе нет. Внедрение в клиническую практику рН-импедансометрии позволило сказать, что до 40% рефлюксов в пищевод носят слабощелочной или слабокислый характер. При этом некислые рефлюксы представляют собой одну из причин отсутствия ответа на терапию ИПП. 

Предполагают, что существует два механизма, объясняющих развитие симптомов ГЭРБ на фоне слабокислых рефлюксов: растяжение пищевода за счет повышения объема рефлюктата и гиперчувствительность пищевода к слабоксилому рефлюктату. 

Желчные рефлюксы

Еще одной причиной симптомов у больных ГЭРБ являются желчные рефлюксы. По данным исследований, их частота составляет 10-15% от некислых рефлюксов. 

  • В ряде работ показано, что наличие желчных кислот в пищеводном рефлюктате является потенциальным фактором рефрактерной изжоги. Важно знать, что ИПП, которые подавляют продукцию соляной кислоты, не могут гарантировать элиминацию желчных рефлюксов. Помимо этого желчные рефлюксы могут иметь место у больных с сопутствующим атрофическим гастритом, о чем клиницисты порой забывают. 
  • Желчные кислоты оказывают отрицательное воздействие на слизистую оболочку пищевода - повышают проницаемость слизистой и вызывают расширение межклеточных пространств. Именно эти гистопатологические механизмы лежат в основе развития изжоги. 
  • Большой интерес представляют результаты исследования, в которые были включены пациенты с персистирующей изжогой и регургитацией. У пациентов, получающих ИПП проводили билиметрию (определение билирубина в пищеводе) с помощью  Билитек-теста. Оказалось, что значительное число симптомов было ассоциировано именно с желчными рефлюксами. Это исследование еще раз подчеркивает, что причиной симптомов ГЭРБ могут быть некислые рефлюксы, с элиминацией которых не могут справиться ИПП.

Источник: Approach to refractory gastroesophageal reflux disease in adults. UpToDate. August 2017. 

(0)