ИНТЕРНИСТ

Национальное общество усовершенствования
врачей им. С.П. Боткина

Выбор антимикробного препарата у пациентов с внутрибрюшной инфекцией
ПУБЛИКАЦИИ

Выбор антимикробного препарата у пациентов с внутрибрюшной инфекцией

Введение

Осложненная внутрибрюшная инфекция продолжает представлять огромную проблему для клиницистов. Примерно 300 000 случаев аппендицита имеет место ежегодно в США и приблизительно вдвое больше случаев приходится на лечение инфекции, не относящейся к аппендициту [1]. Смертность при этом колеблется от 5% в обсервационных исследованиях до 50% в некоторых когортных исследованиях.

Несмотря на различия в инфекционных процессах, лечение должно быть направлено на предотвращение развития синдрома системной воспалительной реакции (CСВР),  контроль за источником контаминации путем назначения антимикробных препаратов [2].   

Выбор антимикробных препаратов для терапии интраабдоминальной инфекции широко обсуждается в медицинских журналах. Опубликованные клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине, содержат четкие указания по выбору препарата соответственно возбудителю инфекции. При этом длительность терапии так четко не определена. В среднем она составляет 7-14 дней.

В более ранних исследованиях было показано, что адекватный контроль за источником инфекции, назначение препаратов на короткий период (3-5 дней) должны быть достаточными для достижения эрадикации инфекции и снижения риска антибиотикорезистентности [3].

Согласно рекомендациям SurgicalInfectionSociety (SIS) и InfectiousDiseasesSocietyofAmerica (IDSA), курс лечения должен составлять от 4 до 7 дней в зависимости от клинического ответа [2]. Но, несмотря на эти рекомендации, средний курс терапии продолжает составлять 10-14 дней, что было показано в недавно опубликованных обсервационных исследованиях.

Чтобы определить оптимальную продолжительность антибактериальной терапии,  было инициировано проведение рандомизированного исследования StudytoOptimizePeritonealInfectionTherapy (STOP-IT). Целью исследования являлось подтвердить или опровергнуть гипотезу о том, что назначение антибактериальной терапии на 4 дня после контроля за источником инфекции имеет такие же исходы, как и традиционное назначение антибиотиков до двух дней после разрешения физиологических нарушений сопряженных с ССВР.

Материал и методы

В исследование включали пациентов 16 лет и старше с осложненной внутрибрюшной инфекцией имеющих повышение температуры тела ≥38.0°C, лейкоцитоз (≥11000х109) или дисфункцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),  развывшуюся вследствие перитонита.

Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 в две группы. В основной пациенты получали антибиотики в течение 4 дней после контроля за источником инфекции в контрольной -  назначали препараты до двух дней после разрешения физиологических нарушений, сопряженных с ССВР (определялось по следующим критериям:  температура тела ниже 38.0°C в течение целого дня, нормализация количества лейкоцитов в крови, способность пациентов съесть более половины от его обычного приема пищи).

Результаты

С августа 2008 года по август 2013 года в исследование было включено 518 пациентов (одни пациент был исключен после рандомизации).  Средний возраст пациентов составил 52.2±1.0 лет, большинство из них были мужчинами. Средний APACHEII индекс  инфекции составил 10.1±0.3 (0-29), основным источником инфекции являлась толстой кишка (в частности, прямая кишка).

211 пациент из 258 в основной группе (81.8%) в сравнении с 189 из 260 пациентов контрольной группы (72.7%) изначально получали антимикробную терапию запротоколированной длительности (P=0.02). 47 пациентов из основной группы не ответили на эту терапию (у них сохранялись лейкоцитоз, лихорадка, дисфункция ЖКТ).

Композитная конечная точка исследования (хирургическая инфекция, рецидивирование инфекции или смерть) была достигнута у 56 из 257 в основной группе (21.8%), и у  58 из 260 в контрольной  (22.3%) (абсолютное различие, −0.5 percentagepoint, 95% CI, −7.0 to 8.0; P=0.92).

Не было достигнуто статистически значимых различий по частоте достижения  каждой конечной токи в отдельности: хирургическая инфекция (абсолютное различие, −2.2 percentagepoints; 95% CI, −2.4 -7.0; P=0.43), рецидивирование интраабдоминальной инфекции  (абсолютное различие, 1.8 percentagepoints; 95% CI, −4.5 -7.8; P=0.67) и смерть (абсолютное различие, 0.4 percentagepoint; 95% CI, −1.7 -2.7; P=0.99).

Средняя продолжительность терапии в контрольной группе составила 8 дней (5-10 дней) по сравнению с 4 в основной (абсолютное различие, −4.0 дня; 95% CI, −4.7 - −3.3; P<0.001).

Заключение

Исходы у пациентов с  внутрибрюшной инфекцией, получающих фиксированный 4-дневный курс антибиотиков  после контроля за источником инфекции, сопоставимы с таковыми у больных, у которых системные антимикробные препараты назначали на несколько дней после достижения разрешения синдрома системной воспалительной реакции.

Источник:Robert G. Sawyer, M.D., Jeffrey A. Claridge, M.D., Avery B. Nathens, M.D., Ori D. Rotstein, M.D., Therese M. Duane, M.D., Heather L. Evans, M.D., Charles H. Cook, M.D., Patrick J. O’Neill, M.D., Ph.D., John E. Mazuski, M.D., Ph.D., Reza Askari, M.D., Mark A. Wilson, M.D., Lena M. Napolitano, M.D., Nicholas Namias, M.D., Preston R. Miller, M.D., E. Patchen Dellinger, M.D., Christopher M. Watson, M.D., Raul Coimbra, M.D., Daniel L. Dent, M.D., Stephen F. Lowry, M.D., Christine S. Cocanour, M.D., Michaela A. West, M.D., Ph.D., Kaysie L. Banton, M.D., William G. Cheadle, M.D., Pamela A. Lipsett, M.D., Christopher A. Guidry, M.D., and Kimberley Popovsky, B.S.N.Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infection. NEnglJMed 2015; 372:1996-2005.

Литература:

  1. Sartelli M, Catena F, Ansaloni L, et al. Complicated intra-abdominal infections worldwide: the definitive data of the CIAOW Study. World J Emerg Surg 2014;9:37-37.
  2. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Surg Infect (Larchmt) 2010;11:79-109/
  3. Schein M, Assalia A, Bachus H. Minimal antibiotic therapy after emergency abdominal surgery: a prospective study. Br J Surg 1994;81:989-991/

Подготовила: Евсютина Ю.В.

(0)