У 48-летнего мужчины с трехсосудистой коронарной болезнью и ишемической кардиомиопатией в анамнезе появились симптомы одышки.
Первоначальные планы на проведение шунтирования были отменены из-за критически низкой фракции выброса (15%), недостаточной жизнеспособности миокарда, митральной регургитации.
Впоследствии пациент был обследован на предмет возможности хирургического лечения сердечной недостаточности (имплантация вспомогательного устройства для левого желудочка HeartMate 3).
В ОАК перед оперативным вмешательством уровень тромбоцитов составил 296.
Внутриаортальный баллонный насос был установлен для оптимизации гемодинамики с перипроцедурной утилизацией гепарина.
Вскоре после проведённой процедуры тромбоциты упали до 136 К / мкл.
Для подтверждения ГИТ был проведен иммуноферментный анализ (ELISA) с начальной оптической плотностью антитромбоцитарного фактора 4 (PF4) 1,255.
Положительный тест с анализом высвобождения серотонина: результат - 87%.
Антикоагулянт был заменен на аргатробан.
Скрининговое ультразвуковое исследование подтвердило наличие тромбоза глубоких вен.
В связи с ухудшением клинического состояния была запланирована срочная имплантация HeartMate 3 (LVAD).
Пациент прошел 5 сеансов плазмафереза для уменьшения уровня циркулирующих антител к PF4 перед имплантацией.
Сеансы плазмафереза включали замену общего объема плазмы на 5%-альбумин с последующим введением физиологического раствора в течение 2 часов.
Уровни оптической плотности анти-PF4 снизились до 0,987 после первого сеанса.
Последующие уровни упали до 0,570, 0,348 и 0,153 после второй, третьей и четвертой сессии.
Пациент прошел пятый сеанс плазмафереза во время имплантации вспомогательного устройства для левого желудочка HeartMate 3.
Пациенту было выполнено шунтирование сердца с использованием открытого контура с резервуаром, покрытым поли-2-метоксиэтилакрилатом (не имеет гепариновую основу).
Непрерывная инфузия эпопростенола, начиная с инфузии 15 нг / кг / мин, начиналась за 30 минут до интраоперационного введения гепарина и титровалась до дозы 30 нг / кг / мин.
Эпопростенол был отменен через 15 минут после реверсии протамина.
Послеоперационный уровень анти-PF4 составил 0,114.
У пациента развился ДВС-синдром: МНО 4,1, ПВ 39,7, АЧТВ 107,4 и фибриноген 70 после имплантации, что потребовало введения фактора 7 в ближайшем послеоперационном периоде.
Осложнений кровотечения не было, переливание крови не потребовалось.
В послеоперационном периоде пациенту был назначен фондапаринукс и кумадин на 5-й день после операции.
Пациент чувствует себя хорошо почти через 2 года после имплантации LVAD и на данный момент рассматривается возможность трансплантации сердца.
Заключение
Преимплантационный плазмоферез с последующим интраоперационным непрерывным введением простациклина является эффективным и безопасным методом снижения уровней анти-PF4, активации тромбоцитов и риска тромбоза у пациентов с активной ГИТ, которым проводится имплантация LVAD.
Источник:
academic.oup.com/icvts/advance-article/doi/10.1093/icvts/ivab039/6133741?searchresult=1