00:00
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Заключительная лекция. Открывал и заключает эту секцию профессор Трухманов Александр Сергеевич. Сейчас он нам расскажет о болезнях пищевода с перезагрузкой 2012-го года. Многообещающее название.
Александр Сергеевич Трухманов, профессор, доктор медицинских наук:
- Спасибо, Оксана Михайловна. Я действительно думал некоторое время, как назвать лекцию, посвященную очень новым сведениям, которые появились за прошлый год, в начале этого года. Эти работы охватывают целый спектр патологии пищевода и лечения патологии пищевода, которые в настоящее время являются очень актуальными.
Мы получаем все больше и больше данных, фактов, которые свидетельствуют, что в этой области постоянно происходит движение вперед. Мы рассматриваем то, как в настоящий момент рассматриваются проблемы эозинофильного эзофагита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), пищевода Баррета, лечения этих патологий.
(Демонстрация слайда).
Вот эти исследования, опубликованные в 2011-м году. Потом каждый из вас, уважаемые слушатели, сможет самостоятельно ознакомиться с ними. Они доступны. Все эти исследования меняют наши представления. Происходит перезагрузка данных, которые до нынешнего года служили руководством к действию.
В этих работах имеются сведения, что мы многое должны воспринимать по-другому и действовать несколько иначе.
Первая работа, посвященная совместному применению ингибиторов протонной помпы (ИПП) и «Клопидогреля» ("Clopidogrel"). Был ряд работ физиологического толка, прежде всего, которые заставляли думать о том, существует ли снижение активности «Клопидогреля» с совместным его применением с ИПП.
Почему эти сомнения возникали. Две группы препаратов – «Клопидогрел» и ИПП – могут конкурировать в цепочке метаболизма. ИПП, занимая локусы, где происходит метаболизм «Клопидогреля», приводят к снижению его антитромбоцитарной активности.
03:12
Теоретически такие предположения можно сделать. Когда эти предположения появились, ряд функционеров даже поспешил сделать заявление о том, что совместное применение ИПП и «Клопидогреля» у пациентов, нуждающихся в приеме этого препарата (я имею в виду «Клопидогрел»), может иметь определенные трудности, проблемы в подборе дозы препарата и влияние на исход, течение заболевания.
(Демонстрация слайда).
Вашему вниманию представляется первое исследование, которое меняет наше представление, производит некую перезагрузку. Это исследование, которое посвящено изучению сочетанного применения ИПП и «Клопидогреля» у пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий.
Исследование чрезвычайно подробное. Можно было представить, насколько строгий дизайн у него был. Вы видите, какое количество пациентов было включено в это исследование. Это пациенты, которые входили в базу данных по делам ветеранов администрации США.
Основной итог, результат этого исследования. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в группе пациентов, одновременно принимавших с «Клопидогрелем» ИПП, не превышал таковой, соответственно, в группе пациентов, принимавших «Клопидогрел» вне приема ИПП.
Это было справедливо как для пациентов, постоянно принимавших ИПП, так и тех, которые начали таковой прием в момент наблюдения.
Мы можем сформулировать наше новое представление. Оно заключается в том, что это исследование, тщательно проанализировавшее наличие при входящих факторах, прежде всего сочетанных заболеваний. Убедило нас в том, что нет риска ССО в том случае, если пациенты, нуждающиеся в применении «Клопидогреля», одновременно будут принимать ИПП.
Конечно, это исследование перечисляется в числе первых, которые в нынешнем году меняют наши представления. Может быть, они возвращают эти представления к устоявшимся, традиционным и снимают возникшие некоторое время назад сомнения. Это очень важная работа.
Следующее, на мой взгляд, также чрезвычайно важное исследование, касающееся ответа на вопрос места и роли хирургического лечения пациентов с ГЭРБ. До сих пор во всем мире (и в нашей стране) бытует представление о том, что хирургическое вмешательство является более эффективным и радикально устраняющим проблемы пациентов, у которых есть недостаточность замыкательной функции в карде.
07:07
Я остановлюсь здесь на неких вновь появившихся возможностях диагностики, а затем перейду к рассмотрению конкретно работы.
Что происходит по сей день. У пациента диагностируют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и говорят о том, что ему необходимо проведение хирургического лечения. Каждый из нас встречается постоянно с такими пациентами, с такими ситуациями. Как правило, уже после проведения данной операции.
Давайте подумаем, как диагностируется на сегодняшний момент грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При эндоскопическом и рентгенологическом исследовании. Это одномоментное исследование, которое действительно может визуализировать деструктуризацию нижнего пищеводного сфинктера и продемонстрировать, что нижний пищеводный сфинктер сместился вверх в грудную клетку.
Зададимся вопросом: в каждом ли из этих случаев запирательная функция этого комплекса нарушается настолько, что этим пациентам обязательно и необходимо проводить реструктуризацию, хирургическое вмешательство. Нет, не в каждом случае.
Особенно, если это небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, скользящая грыжа. Самое главное – в том случае, если суммарное давление в этой зоне остается выше определенных показателей, то, по сути дела, эта ситуация не является показанием к проведению хирургического вмешательства.
Возникает вопрос: как все-таки доказать функциональную состоятельность антирефлюксного барьера. Я уже демонстрировал новые возможности, которые в настоящее время существуют в диагностике нарушения двигательной функции пищеварительного тракта. Мы говорили о проведении исследования двигательной функции кишечника.
Сейчас я демонстрирую возможность изучения двигательной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Лишь при использовании манометрии высокого разрешения мы можем достоверно сказать, насколько снижено давление нижнего пищеводного сфинктера, насколько деструктуризирована эта зона и насколько действительно обосновано проведение какого-то хирургического вмешательства.
09:36
Кроме того, мы можем увидеть, насколько сохранена перистальтическая активность грудного отдела пищевода. Известно, что при гипокинезии, при снижении пропульсивной способности пищевода проведение фундопликации противопоказано. Безусловно, прежде чем решать вопрос о проведении хирургического вмешательства, фундопликации, пациентам обязательно необходимо проведение исследований двигательной функции пищевода.
(Демонстрация слайда).
Я еще раз напоминаю, что в нашей клинике функционирует лаборатория по исследованию двигательной функции пищеварительного тракта и рН-метрии. Вы можете направлять своих пациентов по указанным координатам.
Какое исследование изменило или, может быть, подтвердило представление о том, какова роль хирургического лечения ГЭРБ. Это многоцентровое исследование, проведенное в одиннадцати европейских странах с очень тщательным подбором пациентов по строгим протоколам. Впервые были хирургические вмешательства проведены по абсолютно идентичным протоколам, включая деятельность среднего и младшего медицинского персонала.
(Демонстрация слайда).
Какие результаты. Вы их видите на этом слайде. Оказалось, что исследователи, сравнив отдаленные результаты проведения лапороскопической фундопликации и применения такого ИПП как «Эзомепразол» ("Esomeprazol"), убедились сами и теперь убедили нас в том, что у хирургического метода нет никаких преимуществ.
Через 5 лет количество пациентов, у которых наблюдалась ремиссия ГЭРБ в группе пациентов, постоянно принимавших «Эзомепразол», была даже несколько выше (может быть, не статистически достоверно, но, во всяком случае, не ниже), чем у пациентов, в группе которых была проведена фундопликация. С учетом того, что это все-таки хирургическое вмешательство, мы можем сделать однозначный вывод.
12:02
Кроме того, эти же исследователи в качестве вторичной точки изучили морфологические данные у этих пациентов. Это феноменальные результаты.
Оказалось, что в группе пациентов, принимавших «Эзомерпазол» («Нексиум»), выраженность гистологических признаков была ниже, чем в группе пациентов, которым было проведено хирургическое вмешательство – фундопликация.
В настоящее время мы можем постулировать такие новые представления (а для многих из нас это старое представление) о том, что длительное поддерживающее медикаментозное лечение – это лучший выбор для тех пациентов, которые согласны с ежедневным приемом препаратов.
(Демонстрация слайда).
Еще одна очень актуальная тема – это эозинофильный эзофагит. В настоящее время мы, говоря об эозинофильном эзофагите, представляем себе, что все работы, которые мы анализируем и которыми пользуемся, основаны на применении критериев диагноза эозинофильного эзофагита. Они включают в себя, помимо симптоматики, указанной здесь, и гистологические критерии.
Это, прежде всего, наличие 15-ти и более эозинофилов в поле зрения при гистологическом исследовании слизистой оболочки пищевода.
Мы думаем о том, что все исследователи исключают ГЭРБ в качестве причины симптоматики у данных пациентов.
(Демонстрация слайда).
Это иллюстрация того, о чем я сказал. Сравнивая гистологическую картину в результате рефлюкса кислого желудочного содержимого и эозинофильного эзофагита, мы видим разницу эозинофилов более 15-ти в поле зрения.
Исследователи задались очень простым вопросов. Во всех ли работах, которыми мы руководствуемся, эти критерии диагноза использованы в полной мере. Оказалось, что из восьмисот публикаций, лишь в 32-х оригинальных исследованиях (что составляет 1/5 часть) были использованы все три критерия постановки диагноза эозинофильного эзофагита.
Конечно, это определенным образом меняет наше представление. Из униформного представления мы начинаем трансформировать это понятие в целый комплекс патологических состояний.
14:59
Оказывается, что гистологический критерий постановки диагноза был использован в половине работ. Сейчас, когда говорим об эозинофильном эзофагите, мы должны очень строго руководствоваться и следовать критериям, которые приведены в рекомендациях 2007-го года, и тем критериям, о которых я говорил в начале.
Переходя в одну из самых актуальных областей проблем патологии пищевода, мы должны остановиться на трех чрезвычайно значимых работах, касающихся риска развития осложнений данного состояния.
Каким образом мы ставим диагноз пищевода Баррета. Мы руководствуемся либо критериями Всемирной организации гастроэнтерологов, которые были сформулированы в Монреале. Они говорят о том, что пищевод Баррета – это любая цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки пищевода.
(Демонстрация слайда).
Данное исследование действительно влияет на наше представление. Оно было посвящено изучению риска возникновения дисплазии высокой степени аденокарциномы у пациентов с наличием любой цилиндроклеточной метаплазии.
Аденокарцинома пищевода происходит в большинстве случаев из пищевода Баррета. Гистологические критерии диагноза кишечной метаплазии нам известны. Бокаловидные клетки как при окраске гематоксилин-эозином, так и при окраске альциановым синим.
Это исследование на большом материале. Пациенты с пищеводом Баррета из Северной Ирландии, половина из которых была с кишечной метаплазией. Оно продемонстрировало следующие результаты.
В целом, дисплазия высокой степени или рак развивался у 0,22%. Однако в том случае, если кишечной метаплазии у пациентов не было, а диагностировалась только желудочная метаплазия, этот процент снижался до 0,07%. Причем он не зависел от длительности течения заболевания. Конечно, это чрезвычайно важный результат.
Мы должны сделать вывод о том, что если у пациента не диагностируется кишечная метаплазия и риск развития осложнений настолько низок, то, вероятно, наши рекомендации по ведению этих пациентов и наблюдению за ними должны быть определенным образом модифицированы.
Критерии диагноза пищевода Баррета американской гастроэнтерологической ассоциации включают в себя лишь случаи с наличием кишечной метаплазии. Конечно, наши представления должны прогрессировать.
18:23
Следующая работа касается пациентов, у которых имеется метаплазия, но нет дисплазии. Это также очень важно.
Оказывается, что аденокарцинома пищевода в группе больных, у которых на фоне пищевода Баррета не диагностировалась дисплазия, не развивалась в течение 10-ти лет у 97% пациентов. Этот риск, безусловно, имеется. Однако он существенно ниже, чем мы до настоящего времени привыкли считать.
Эта работа может служить основанием, чтобы сроки наблюдения за данной категорией пациентов, может быть, могли бы быть пересмотрены. Но я хочу обратить ваше внимание, что во всех этих работах говорилось об очень тщательном гистологическом исследовании – диагнозе. Наше взаимодействие с коллегами-морфологами в данной ситуации является критически важным.
Для того чтобы пересмотреть какие-то рекомендации, руководствоваться новыми представлениями, мы должны быть уверены в точности гистологического диагноза.
Насколько в целом высок риск развития аденокардциномы у больных ГЭРБ. Эта работа была проведена с целью сравнения относительного риска развития аденокарциномы в разных группах пациентов. Сопоставление такого риска с риском развития злокачественных новообразований других локализаций.
У мужчин 35-ти лет риск развития аденокарциномы пищевода (у лиц, страдающих ГЭРБ) ниже, чем риск развития колоректального рака почти в 7 раз. У мужчин 70-ти лет таков риск гораздо выше. Но в 3 раза ниже, чем риск развития колоректального рака. А риск развития аденокарциномы пищевода у женщин, страдающих ГЭРБ, не превышает таковой риск развития рака грудных желез у мужчин.
Эта ассоциация должна остаться у нас в памяти, когда мы говорим нашим пациентам и в целом строим программу скрининга рака пищевода у больных ГЭРБ.
Нецелесообразно проведение тотального скрининга, то есть эндоскопического исследования, всем пациентам ГЭРБ женского пола и молодым мужчинам.
Таким образом, в заключение я хочу сказать, что в 2011-м году был опубликован ряд чрезвычайно важных работ, влияющих на наше представление. Мы должны подчеркнуть и руководствоваться тем, что нет риска совместного применения ИПП и «Клопидогреля».
Длительное поддерживающее медикаментозное лечение ГЭРБ – лучший выбор по сравнению с хирургическим лечением. Нам необходимо следовать диагностическим критериям эозинофильного эзофагита и не опережать события, не бежать впереди телеги в изучении данной проблемы.
Прогноз больных пищеводом Баррета и ГЭРБ зависит от ряда факторов. Критически важным в данной проблеме следует считать тесное взаимодействие нас и наших коллег-морфологов.
Большое спасибо за внимание.