Витрэктомия была стандартным лечением пролиферативной диабетической ретинопатии на протяжении десятилетий, но дороговизна процедуры и малое число витреоретинальных хирургов является ограничивающим фактором для данного лечения. Кроме того, существует высокий риск осложнений - операция часто восстанавливает центральное зрение, но лазерная фотокоагуляция может снизить периферическое зрение.
Внутриглазные инъекции анти-VEGF(Vascular endothelial growth factor - фактор роста эндотелия сосудов) могут вводиться офтальмологами общего профиля и должным образом обученными медсестрами в условиях больницы, но терапия также имеет ограничения, включая потенциальные расходы на частые посещения офтальмолога и повторное инвазивное введение препарата в течение многих лет.
Материалы и методы
Для сравнения двух подходов к лечению авторы изучили данные 205 участников с пролиферативной диабетической ретинопатией на 39 сайтах сети DRCR Retina в США и Канаде (клиническое испытание Protocol AB).
Средний возраст участников составил 57 лет. Средняя оценка остроты зрения по буквам составила 34,5, что соответствует 20/200 баллам по шкале Снеллена.
Участники были случайным образом распределены для прохождения лечения на каждом глазу (всего 205 глаз) либо препаратом афлиберцепт (анти-VEGF препарат) (n = 100), либо быстрой витрэктомией с лазерной фотокоагуляцией (n = 105).
Остроту зрения контролировали в обеих группах в течение 2 лет.
В течение 2 лет 33% пациентов, получавших афлиберцепт, также лечили с помощью витрэктомии, а 32% пациентов в группе витрэктомии впоследствии лечили афлиберцептом.
Результаты
-
По первичному результату (средний балл остроты зрения по буквам за 24 недели) группы витрэктомии и афлиберцепта существенно не различались: 63,0 и 59,3, соответственно (P = 0,06).
-
Через 2 года достоверных различий по-прежнему не было: средняя оценка остроты зрения по буквам составила 71,0 в группе витрэктомии и 73,7 в группе афлиберцепта (P = 0,36).
-
У большего числа пациентов в группе афлиберцепта (22% против 13% в группе витрэктомии) развилась тракционная отслойка сетчатки - ожидаемый результат, учитывая известный риск этого угрожающего зрению осложнения, вторичного по отношению к терапии анти-VEGF.
-
Важно отметить, что пациенты с тракционной отслойкой сетчатки в группе афлиберцепта могли получить немедленную экстренную витрэктомию и, следовательно, не имели ухудшения остроты зрения.
-
Среди пациентов в группе витрэктомии зрение восстанавливалось быстрее, также был снижен риск повторного кровоизлияния в стекловидное тело (15% против 49% в группе афлиберцепта; P <0,001). В группе витрэктомии также отмечена менее стойкая неоваскуляризация сетчатки (3% против 29%; P <0,001).
-
Однако в группе афлиберцепта была выявлена более низкая частота диабетического макулярного отека с вовлечением центра макулы (8% против 31%; P <0,001); две трети этих пациентов смогли избежать витрэктомии.
Заключение
Результаты подчеркивают необходимость индивидуализации лечения пролиферативной диабетической ретинопатии.
Интравитреальная инъекция анти-VEGF агента может быть безопасной альтернативой витрэктомии для начального лечения кровоизлияния в стекловидное тело в результате пролиферативной диабетической ретинопатии, витрэктомия с панретинальной фотокоагуляцией остается стандартным лечением этого угрожающего зрению осложнения для большинства пациентов.
При лечении кровоизлияния в стекловидное тело в результате пролиферативной диабетической ретинопатии внутриглазная инъекция анти-VEGF показывает эффективность, аналогичную эффективности витрэктомии с фотокоагуляцией; однако, как показывают новые исследования, пациентам обычно требуются оба метода лечения.
Инъекции анти-VEGF могут использоваться в качестве альтернативы для пациентов, которые не являются кандидатами на операцию или имеют диабетический макулярный отек и хотят избежать панретинальной фотокоагуляции по другим причинам.
Для людей с сильным кровотечением или людей, которым необходимо быстро улучшить зрение, операция приводит к более быстрому улучшению показателей.
Авторы отмечают, что вторичные результаты исследования могут помочь в принятии первоначального терапевтического решения.
У пациентов, которым не показано оперативное вмешательство или в случае отказа от операции, лечение анти-VEGF приводит к аналогичным результатам в долгосрочной перспективе.
Подразумевается, что пациенты должны иметь доступ к ранней экстренной операции витрэктомии, если анти-VEGF терапия афлиберцептом рассматривается в качестве начального варианта лечения.
Источник:
medscape.com/viewarticle/943374#vp_1