Амилоидоз сердца – тяжелое прогрессирующее заболевание, связанное с инфильтративным поражением миокарда амилоидными белками.
На сегодняшний день выделяют девять амилоидогенных белков, способных аккумулироваться в миокарде и приводить к амилоидозу сердца. Наиболее часто встречающимися из них являются три: сывороточный амилоид А (АА амилоидоз – следствие хронических воспалительных и инфекционных заболеваний), легкие цепи иммуноглобулинов (AL амилоидоз, являющийся следствием моноклональной гаммапатии) и транстиретин (два варианта транстиретинового – ATTR амилоидоза: ATTRv – наследственная форма, связанная с мутацией гена TTR и ATTRwt – дикий, ненаследственный тип транстиретинового амилоидоза).
Прогноз при амилоидозе сердца очень неблагоприятный. Вместе с тем в последние годы произошел некоторый прогресс не только в диагностике, но и в разработке медикаментозной терапии амилоидоза сердца, в связи с чем эксперты рабочей группы по заболеваниям миокарда и перикарда Европейского общества документов разработали согласительный документ, посвященный диагностике и терапии амилоидоза сердца [1]. Несколько ранее аналогичный документ был выпущен Американской ассоциацией сердца [2]. Далее мы кратко остановимся на ключевых положениях европейского документа.
В первую очередь авторы подчеркнули, что распространенность амилоидоза сердца может быть выше доступных на сегодняшний день данных, что в целом связано с несовершенством диагностики данного заболевания. В связи с чем предложен следующий алгоритм диагностики амилоидоза, состоящий из двух этапов: 1. формулирование предположения о наличии амилоидоза сердца 2. определенная диагностика амилоидоза сердца.
В качестве факторов, которые могут позволить заподозрить амилоидоз выделены: толщина стенки левого желудочка 12 и более мм в сочетании со следующими признаками: сердечная недостаточность или аортальный стеноз в возрасте ≥65 лет, гипотония или нормотония у пациента с гипертонией, автономная дисфункция, периферическая полинейропатия, протеинурия, двусторонний карпальный туннельный синдром, разрыв сухожилия бицепса, субэндокардиальное/трансмуральное позднее контрастирование гадолинием при магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, снижение продольной деформации левого желудочка при ее сохранности в области верхушки сердца, низкий вольтаж комплексов QRS и псевдо зубцы Q на ЭКГ, нарушения атриовентрикулярной проводимости и семейный анамнез.
Далее, с целью подтверждения диагноза могут использоваться как инвазивные, так и неинвазивные методы диагностики. К инвазивным относится биопсия миокарда или других органов с последующей окраской биопсийного материала конго красным и исследованием в поляризованном свете, а к неинвазивным – эхокардиография, МРТ сердца, сцинтиграфия с с фосфатными соединениями и исследование крови на легкие цепи иммуноглобулинов.
Причем неинвазивно можно диагностировать только ATTR амилоидоз. Для этого выполняется сцинтиграфия, исследование крови на моноклональные гаммапатии (с целью исключения AL амилоидоза) и эхокардиография/МРТ сердца. Все остальные формы амилоидоза диагностируются только после подтверждения наличия амилоида при биопсии (не обязательно миокарда) и соблюдении определенных критериев во время визиулизирующих методов исследования.
Разобраны следующие сценарии:
1. Отсутствует захват радиофармпрепарата миокардом при сцинтиграфии, исследование на моноклональные белки отрицательное – вероятность как ATTR, так и AL амилоидоза крайне низкая.
2. Сцинтиграфия выявила захват радиофармпрепарата миокардом, исследование на моноклональные белки отрицательное – в случае, если выраженность захвата соответствует степени 2/3 (как в костях или больше, чем в костях), то диагноз ATTR амилоидоза считается подтвержденным. Далее следует выполнить генетическое исследование, чтобы определить его форму. При степени захвата 1 (меньше, чем в костях) необходимо гистологическое подтверждение отложения амилоида.
3. Отсутствует захват радиофармпрепарата миокардом при сцинтиграфии, исследование на моноклональные белки положительное – следует исключить AL амилоидоз при помощи МРТ сердца. В случае наличия признаков амилоида при МРТ следует выполнить гистологическое исследование.
4. Сцинтиграфия выявила захват радиофармпрепарата миокардом, исследование на моноклональные белки положительное – следует провести дифференциальную диагностику между ATTR и AL амилоидозом при помощи гистологического исследования.
Лечение амилоидоза сердца включает как прием специфических препаратов, действие которых должно остановить или замедлить отложение амилоида в миокарде, так и терапию, направленную на профилактику сердечно-сосудистых осложнений. Обсуждая последнюю стоит отметить, что для лечения сердечной недостаточности при амилоидозе в целом применимы лишь диуретики, а в случае присоединения фибрилляции предсердий антикоагулянтная терапия назначается вне зависимости от количества баллов по шкале CHA2DS2VASc.
К патогенетической терапии амилоидоза относятся химиотерапевтические препараты в случае AL амилоидоза, а также несколько препаратов, замедляющих синтез и стабилизирующих транстиретин при ARRT амилоидозе: патисиран, инотерсен, тафамидис и др. В исследовании ATTR-ACT прием тафамидиса ассоциировался с меньшей смертностью у пациентов с транстиретиновой кардиомиопатией [3].
Таким образом, существующие методы диагностики позволяют достоверно диагностировать амилоидоз сердца, а также определить его конкретный вариант. При этом лечение амилоидоза сердца все еще остается трудной задачей, что преимущественно связано с высокой стоимостью терапии, особенно в случае наиболее распространенного транстиретинового амилоидоза.
Источники:
1. Garcia-Pavia P, et al. Eur Heart J. 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab072.
2. Kittleson MM, et al. Circulation. 2020;142(1):e7-e22.
3. Maurer MS, et al. N Engl J Med. 2018;379(11):1007-1016.