00:00
Александр Сергеевич Трухманов, профессор, доктор медицинских наук:
- Слово Валерию Михайловичу Махову для доклада на тему: «Функциональная патология, сопровождающаяся спазмами гладкой мускулатуры».
Валерий Михайлович Махов, профессор, доктор медицинских наук:
- Спасибо, уважаемый Александр Сергеевич, уважаемая Оксана Михайловна, уважаемые слушатели.
Конец ХХ века ознаменовался тем, что права гражданства получила функциональная патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это ситуация, когда симптомы заболевания, клинические проявления совершенно необъяснимы при проведении современных эндоскопических и биохимических исследований.
Сложность этой ситуации заключается в том, что не только врачу трудно понять, как клиническая симптоматика не соответствует общепринятой клеточной теории, почему те или иные проявления не находят отражения при проведении биохимических и прочих исследований.
Особенно сложно пациентам, которые не могут понять, как их беспокойство, страдания совершенно не ассоциируют с теми или иными выявленными при инструментальных исследованиях отклонениях.
Функциональная патология в своей классификационной градации исходит именно из симптоматики. Основываясь на этих данных, можно точно сказать, что примерно 40 – 60% пациентов, обращающихся за помощью к гастроэнтерологам и врачам общей практики, при тщательном клиническом, биохимическом, инструментальном исследованиях демонстрируют, что у них имеется функциональная патология.
Самой основной функциональной патологией, которая встречается при жалобах, исходящих из кишечника – это синдром раздраженного кишечника (СРК).
Обратите внимание, что обязательным критерием наличия СРК являются боли или то, что пациенты воспринимают как дискомфорт, когда они не могут сформулировать, что это именно боли.
Последние рекомендации снизили временные критерии, необходимые для того, чтобы можно было поставить этот диагноз. Очень важным является то, что эти боли купируются после отхождения стула или газов. У этого пациента обязательно имеется та или иная деформация каловых масс. Либо это дубовидный, жесткий стул, либо жидкие каловые массы.
03:19
(Демонстрация слайда).
СРК весьма и весьма распространенное явление. Эти цифры несколько устарели. Сейчас считается, что 15 – 20%. Но это статистика не очень точная. Если исходить из данных американской гастроэнтерологической ассоциации, то статистика этой ассоциации показала, что:
• в США 20 миллионов пациентов имеют диагноз СРК;
• треть из них обращается к гастроэнтерологам;
• 12% и более процентов являются пациентами врачей общей практики.
Последнее время в критериях очень большое внимание уделяется изменению качества стула. Это, конечно, не очень эстетичный разговор с пациентом. Но надо очень внимательно расспрашивать, как часто бывают дефекации. Очень важно, какой характер имеет стул.
Имеет смысл обязательно подчеркнуть пациенту, что нормальной дефекацией считается дефекация 1-2 раза в 24 – 48 часов. Когда пациент жалуется на запоры, обязательно расспросить, что он имеет в виду. В предыдущем сообщении мы очень четко получили критерии запоров.
(Демонстрация слайда).
Наверное, очень полезно иметь перед собой Бристольскую шкалу оценки кала, чтобы пациент образно мог объяснить, какой у него стул. Тот стул, который можно расценить как стул, соответствующий запору – это тип 1 и 2. Тип 5 и 7 – это тот тип, который соответствует диарее.
Помимо этих жалоб очень важно, что пациенты весьма красочно могут рассказать о наличии у них императивных позывов. Эти императивные позывы, которые отражены не только в медицинской, но и в художественной литературе, носят название «медвежья болезнь».
Значительная часть пациентов говорит о том, что они не могут сдержать отхождение каловых масс при волнении. Студенты – перед экзаменами. Клерки – перед тем, как идти к начальству и так далее.
Очень важным является интерпретации такого симптома, как ощущение неполного опорожнения. Это очень страшный симптом, потому что за этим может скрываться весьма серьезная патология, начиная от опухоли кишечника и даже геморроидальные узлы. Иногда требуется дифференцировать именно этот симптом.
06:17
При СРК этот симптом обусловлен повышенной чувствительностью слизистой прямой кишки к давлению, которое оказывают каловые массы. Весьма пугающий симптом для наших пациентов – это выделение слизи во время акта дефекации. Они со свойственным им чувством страха и повышенной впечатлительности могут сказать, что у них выделяются глисты. Могут даже сказать, что у них выпала кишка, когда слизь имеет цилиндрическую форму.
Помимо этих симптомов можно назвать ряд других, которые характеризуют этих пациентов как людей с фантастически настроенной чувствительностью к этим симптомам.
Классификация СРК как и другой функциональной патологии целиком основана на симптоматике. Делится на:
• СРК с запором;
• СРК с поносом;
• Смешанный СРК, когда половина наполовину;
• Неклассифицируемый СРК, когда невозможно четко определить преобладание того или иного синдрома.
Несмотря на легкость диагностики, невозможно поставить диагноз СРК без проведения исследований, которые подтвердили бы отсутствие или наличие органической патологии. Это ирригоскопия или колоноскопия с биопсией вне зависимости, появились синдромы тревоги, как кровь в кале и так далее. Эти исследования обязательны. Без этого невозможно поставить диагноз функциональной патологии.
(Демонстрация слайда).
Мы уже обратили внимание на то, что эти пациенты весьма впечатлительны. Эта ситуация отражена в результатах исследования качества жизни данных пациентов. Все шкалы качества жизни – боль, общее здоровье, психологическое здоровье – значительно отличаются от того, что мы можем находить в популяции.
08:34
На нашей кафедре были проведены исследования совместно с психиатрами института общей и судебной психиатрии. С согласия пациентов им провели психиатрическую консультацию, тестирование их психического статуса. Значительная часть пациентов имела психические отклонения. Они не входили в круг большой психиатрии.
Но это позволяет считать, что СРК – это сложный симптомокомплекс, который включает и моторные, и секреторные нарушения функции кишечника. Самое важное, что имеются всевозможные психопатологические отклонения.
Помимо того, что жалобы пациентов на нарушение стула являются основными, эти пациенты имеют ряд особенностей. Прежде всего, разнообразие и красочность жалоб. Именно эти пациенты могут пожаловаться, что стул у них некрасивый.
Следует обратить внимание, что эти пациенты имеют своеобразную динамику самочувствия в течение суток. Именно эта динамика является, наверное, фактором, раздражающим средний медицинский персонал.
Эти пациенты (чаще пациентки) утром плохо себя чувствуют. Нередко требуют подать еду в постель и так далее. К вечеру они буквально становятся другими людьми – веселы, жизнерадостны, эффективны.
Эта ситуация полностью соответствует тому, что мы находим при эндогенной или реактивной депрессии. Она связана с тем, что у этих пациентов нарушена продукция серотонина. Может быть, в связи с этим так хорошо действуют на них антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Несмотря на то, что СРК получил права гражданства в настоящее время, это болезнь, которая была известна давно. Под разными названиями она фигурировала и в ХIХ и в ХХ веках. Причем каждая позиция, которая преобладала в клинической картине, давала свое название.
Везде отражено, что преобладали спазмы, дискинезия, нарушение характера стула. Очень важно – в клинической картине наблюдались изменения психического статуса.
Все это объясняется тем, что именно при СРК ведущим в патогенезе является висцеральная гиперчувствительность. Основным моментом, который приводит к тому, что у этих больных имеется висцеральная гиперчувствительность – это снижение болевой чувствительности. Это соотносится с тем, что у них нарушена продукция эндорфинов.
Кроме того, у этих пациентов повышена чувствительность к действию гастроинтенстинальных гормонов и нейромедиаторов. Особенно, например, к холецистокинину.
11:55
Холецистекинин, помимо его действия на моторику желчного пузыря и кишечника, обладает чувствительной эффективностью в отношении центральной нервной системы (ЦНС). Его гиперпродукция невольно приводит к таким изменениям как панические атаки, чувства страха, тревоги и так далее.
В последнее время появилась еще одна позиции. Выяснилось, что примерно 30 – 35% больных СРК имеют связь с перенесенной кишечной инфекцией. Эта связь, высокая концентрация антигенов кишечной инфекции в крови позволили выделить еще одну форму СРК – постинфекционный СРК.
Считается, что у этих пациентов висцеральная гиперчувствительность связана с повреждением внутренней висцеральной нервной системы в результате воздействия инфекции. Примером может служить наблюдение, когда было показано, что E. coli продуцируют гамма-аминомасляную кислоту и глутамат.
Эти биологически активные вещества участвуют в развитии тревожно-фобических расстройств, и в развитии депрессивных расстройств. Отмечено, что коррекция концентрации E. coli в кишечнике нормализует психический статус.
Как уже было сказано, это прежде всего боли толстой кишки. Боли тем сильнее в тех участках кишки, где больше мышечной массы. В основном, пациенты жалуются на боли в левых отделах толстой кишки.
Большая часть пациентов связывает эти боли не столько с нарушением диеты, сколько с так называемым стрессом. Причем именно уровень стресса у них весьма низкий. Этим уровнем стресса может, например, служить двойка, полученная ребенком в классе.
Но в любом случае ведущим к боли симптомом является спазм, то есть сокращение гладкой мускулатуры, которое не сопровождается расслаблением.
14:17
Спазм гладкой мускулатуры определяет практически всю симптоматику СРК. Это и боль, и запор, и метеоризм. Синдром левого подреберья или синдром селезеночного угла, когда газы, скопившиеся в этом месте, вызывают тяжелые болевые ощущения вследствие спазма сигмовидной кишки. Борьба со спазмом, с тяжелым спастическим состоянием гладкой мускулатуры является одним из основных положений в лечении СРК.
Если говорить о принципах лечения СРК, то в отношении диеты вопрос решается очень просто. Пациенты нередко сами находят диету. При диарее – это механически щадящая диета. При запорах они используют растительные волокна. Очень важным является то, что вторым местом по значимости является применение спазмалитиков, которые нормализуют моторную функцию кишечника.
Буквально «под руку» идет второй принцип – это нормализация функции центральной и вегетативной нервной системы с применением психотропных средств и снижением висцеральной чувствительности.
Довольно важным является нормализация ферментного состава кишечника. Нарушение моторики сопровождается нарушением способности ферментов проводить свою необходимую ферментативную эффективность в кишечнике.
Необходимо помнить, что СРК отличается тем, что наблюдается значительное количество сопутствующей патологии тоже функционального генеза. Это дискинезия желчного пузыря, дисформия сфинктера Одди, кардиоспазм, пилороспазм. Естественно, что все эти сопутствующие коморбидные состояния обусловлены этим спазмом.
В рекомендациях, которые сейчас используются, для борьбы с болевым синдромом совместно используются и спазмалитики и антидепрессанты. Особенно подчеркнуто, что это антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Спазмалитики, которые применяют при лечении СРК, в основном миотропные. Они воздействуют на биохимические процессы, осуществляющие сокращение гладкой мускулатуры. Спазмалитики делятся на ингибиторы фосфодиэстеразы, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы натриевых каналов. Все они направлены на изменение концентрации кальция в крови.
17:12
Саамы первым препаратом, который получил применение при лечении спастических состояний кишечника, был «Папаверин» ("Papaverine") – производный опия. Затем с 1961-го года был ингибитор фосфодиэстеразы «Дротаверин» ("Drotaverine") или «Но-шпа». Его эффективность – это, конечно, действие на фосфодиэстеразу. Ингибиция этого фермента приводит к тому, что изменяется концентрация кальция.
Фосфодиэстераза участвует в ингибировании поступления кальция из внутриклеточных депо, тем самым не связана с мембранным метаболизмом.
Фосфодиэстераза – это универсальный фермент, который присутствует практически в любой гладкой мускулатуре. Применение такого универсального средства как «Дротаверин» невольно может вызвать вопрос: не произойдет ли вазадилатация, воздействие на кардиомиоциты и так далее.
В этом плане следует остановиться на том, что «Дротаверин» довольно специфично действует на фермент фосфодиэстеразы, который называется фосфодиэстераза-4. Именно этот изофермент преобладает в гладкой мускулатуре.
Другие варианты фосфодиэстеразы: фосфодиэстераза-3 – это кардиомиоциты, фосфодиэстераза-5 – это сосуды. Этот препарат является довольно специфичным.
Еще один момент. Эффект фосфодиэстераза-4 ассоциируется не только с сокращением гладкой мускулатуры, но и отмечено ее позитивное влияние на воспалительный процесс и на отек. Можно говорить, что это довольно универсальный препарат.
Врачи по достоинству оценили этот препарат. Показано на достаточно большом количестве клинических исследований, что этот препарат легко и хорошо всасывается. Пик концентрации примерно 35 минут после перорального приема. Половина дозы всасывается через 12 минут.
Врачи скорой помощи отмечают, что внутримышечное введение «Дротаверина» оказывает эффект в 70 – 80% и не требует применения аналгетиков.
Особо подчеркнуть стоит один очень важный феномен. Если предварительно ввести «Но-шпу», а затем по той или иной причине (например, при инфаркте миокарда) больному ввести морфин, то такое сочетание не приводит к спазму сфинктера Одди. Врачи отделения интенсивной терапии этим часто пользуются.
В лечении функциональной патологии, которая сопровождается спазмом (это не только СРК, но и дискинезия желчного пузыря, сфинктера Одди, функциональный запор), этот препарат проявил себя как эффективный спазмолитик. Его применение не зависит от преобладания того или иного отдела парасимпатической нервной системы. Он достаточно безопасен и экономичен.
В течение 1961-го года было проведено более 70-ти клинических испытаний. Безопасность препарата была продемонстрирована на большом количестве пациентов. Побочные эффекты наблюдались не более чем в 1% наблюдений.
Благодарю за внимание.