ИНТЕРНИСТ

Общественная Система
усовершенствования врачей

Гипертония в перипартальном периоде: обзор рекомендаций ESC/ESH
ПУБЛИКАЦИИ

Гипертония в перипартальном периоде: обзор рекомендаций ESC/ESH

Повышение артериального давления (АД) в перипартальном периоде является наиболее частым неблагоприятным сердечно-сосудистым явлением, ассоциированным с беременностью, существенно увеличивающим вероятность наступления нежелательных явлений как для матери, так и для плода. Однако рандомизированных клинических исследований гипотензивных препаратов, выполненных на данной популяции пациентов, крайне мало, в связи с чем практически все рекомендации являются мнением экспертов. Все эти факторы стали основанием для создания согласительного документа, посвященного ведению пациенток с гипертонией в перипартальном периоде, выпущенного под эгидой рабочей группы по артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов (ESC Council on Hypertension) и Европейского общества по артериальной гипертонии (European Society of Hypertension).

Во-первых, в тексте документа обсуждается физиологическое изменение АД во время и сразу после беременности. Так, его минимальные значения приходятся на 20-24 недели, тогда как в последующем отмечается его увеличение вплоть до самих родов. Непосредственно после родов АД снижается, а затем его максимальные значения регистрируются в период 3-6 дней после родов.

Повышением АД во время беременности, как и вне ее, считаются значения ≥140/90 мм рт. ст., тогда как в понятие тяжелая артериальная гипертония беременных обычно вкладывают повышение АД ≥160/110 мм рт. ст.

Авторами отдельно были выделены различные причины повышения АД в перипартальном периоде. Ими стали:

 

1.      Наличие повышенного АД на фоне АГ, существующей и вне беременности;

2.      Впервые развившаяся преэклампсия (головная боль, припадки, эпигастральная боль, наружение зрения);

3.      Ятрогенные причины (прием обезболивающих препаратов, препаратов, корригирующих гиповолемию и др.);

4.      Боль (неадекватная аналгезия);

5.      Тревожность.

 

Обсуждая лечение повышенного АД во время беременности отмечается, что для большинства пациенток отрезным значением для старта терапии является повышение АД ≥150/95 мм рт. ст. А клиническими ситуациями, когда старт терапии рекомендован при значениях >140/90 мм рт. ст., являются: гестационная АГ (с или без протеинурии), ранее существующая АГ с наложением гестационной АГ, АГ с субклиническим поражением органов мишеней или симптомами во время беременности. Препаратами выбора во всех этих случаях должны быть: метилдопа, бета-адреноблоакторы (наибольшее количество данных получено для лабеталола, а также возможно использование метопролола и бисопролола, тогда как атенолол назначать не рекомендуется). Не должны назначаться блокаторы ренин ангиотензин альдостероновой системы.

Состоянием, требующим неотложного снижения АД в перипартальном периоде, является сочетание тяжелой АГ (≥160/110 мм рт. ст.) и острого поражения органов мишеней (диссекция аорты, острый инфаркт миокарда, отек легких, дыхательная недостаточность и инсульт). В таких случаях первой целью является снижение АД на 15-25% от исходного с целевым значением в диапазоне 140-150/90-100 мм рт. ст. Однако доказательств использования различной медикаментозной терапии в подобных клинических ситуациях крайне мало. Известно, что нередко используется внутривенная форма лабеталола и гидралазина, хотя использование последнего может быть связано с развитием таких нежелательных эффектов, как гипотония, увеличение риска кесарева сечения, тахикардия плода и др. Отмечается, что среди акушеров-гинекологов популярна пероральная форма нифедипина, однако ее использование может сопровождаться развитием неконтролируемой гипотонии, особенно в случае его сочетания с сульфатом магния. В связи с чем авторы документа сообщают, что пероральной формы нифедипина, вероятнее всего, следует избегать в данной клинической ситуации. В том случае, если отмечается отек легких, то препаратом выбора является внутривенная инфузия нитроглицерина.

При обсуждении АГ в послеродовом периоде сообщается, что все антигипертензивные препараты проникают в материнское молоко, однако большинство из них – в очень низких концентрациях. Безопасным считается использование бета-адреноблокаторов (лабеталола и некоторых бета-1 селективных), блокаторов кальциевых каналов (фелодипина), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла, каптоприла), диуретиков (фуросемида, гидрохлортиазида, спиронолактона) и других препаратов (клонидин, метилдопа, миноксидил). Однако в очередной раз подчеркивается, что рандомизированные клинические исследования в этой области отсутствуют, а все рекомендации основываются на обсервационных данных и являются мнением экспертов.

Таким образом, в заключении стоит отметить, что несмотря на высокую частоту встречаемости повышенного АД во время беременности, исследований, посвященных изучению этой области, крайне мало, тактика ведения таких пациенток чаще всего основывается на личном опыте специалистов и должна обсуждаться при тесном контакте кардиологов и акушеров-гинекологов.

 

Источник:

Cifkova R, et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019. doi: 10.1093/ehjcvp/pvz082. [Epub ahead of print].

(0)