Актуальность
Наиболее заметным изменением последних лет в лечении артериальной гипертонии стало снижение целевых значений артериального давления (АД) для всех пациентов в случае диастолического АД и для большой части пациентов в случае систолического АД.
Основанием для этих изменений стали исследования, сравнившие стандартный и более интенсивный режимы терапии, а также их мета-анализы. Однако во все эти исследования включалось небольшое количество пациентов пожилого возраста. Более того, до недавнего времени существовало только одно исследование (HYVET), подтвердившее необходимость снижения АД (<150 и 80 мм рт. ст.) у пациентов старше >80 лет.
Известно, что очаги гиперинтенсивности белого вещества головного мозга, выявленные при МРТ, ассоциированы со снижением когнитивных функций и активности у пожилых пациентов. В связи с чем целью исследования HYVETстала оценка различных по интенсивности режимов антигипертензивной терапии (≤ 130 мм рт. ст. и ≤ 145 мм рт. ст.) относительно прогрессирования МРТ картины поражения головного мозга и снижения функциональной активности на протяжении 3-х лет.
Методы
В рандомизированное слепое исследование включались пациенты 75 лет и старше, имеющие систолическую артериальную гипертонию и видимые очаги гиперинтенсивности, выявленные при МРТ головного мозга.
Исключались больные с сахарным диабетом, инсультом в анамнезе, деменцией, затруднениями походки, нестабильными кардиологическими заболеваниями в период 90 дней до включения, тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина < 25 мл/мин), наличие заболеваний, ограничивающих ожидаемую продолжительность жизни < 3 лет, противопоказания к МРТ и др.
Пациенты были рандомизированы в две группы: интенсивного контроля АД (24 ч. систолическое АД ≤ 130 мм рт. ст.) и стандартной терапии (24 ч. систолическое АД ≤ 145 мм рт. ст.). Уровень АД для группы стандартного лечения соответствовал таковому, достигнутому в подгруппе активной терапии в исследовании HYVET.
Первичной конечной точкой исследования стало изменение скорости ходьбы и объема очагов гиперинтенсивности белого вещества головного мозга через 3 года терапии.
Результаты
-
В исследование было включено 199 пациентов, среднее 24 ч. систолическое АД которых на момент включения составляло 149 мм рт. ст.
-
Целевое АД было достигнуто за 3-4 месяца терапии и составило 127.7 мм рт. ст. в группе интенсивной терапии и 144 мм рт. ст. – в группе стандартного лечения.
-
Не было отмечено значимых различий в изменении скорости походки (0.4 против 0.42 м/с; p=0.91).
-
Однако в подгруппе интенсивной терапии отмечалось менее выраженное прогрессирование объема очагов гиперинтенсивности в головном мозге (0.29% против 0.48%; p=0.03). Когнитивные исходы не отличались между двумя группами.
-
Частота больших сердечно-сосудистых событий составила 17 и 4, соответственно, в подгруппах интенсивной и стандартной терапии; p=0.01.
-
Нежелательные явления (падения и обмороки) встречались с одинаковой частотой в обеих группах.
Заключение
Интенсивное снижение амбулаторного АД у пожилых пациентов не приводит к улучшению функциональных показателей, однако связано с менее выраженным прогрессированием очагов поражения в белом веществе головного мозга.
Авторы сообщают, что преимущества интенсивного контроля АД относительно когнитивных и функциональных нарушений могут проявиться в более отдаленном периоде. Однако для подтверждения такого предположения необходимо проведение специально спланированных проспективных исследований.
Таким образом, результаты представленного исследования вряд ли следует считать основанием к стремлению достичь более низких цифр АД у большинства пожилых пациентов.
В то же время несколько обнадеживает схожая частота нежелательных явлений в подгруппах интенсивного и стандартного режимов терапии. В связи с чем представляется, что при хорошей субъективной переносимости с пациентом можно обсуждать дальнейшее снижение АД, объясняя возможные пользу и риск такой терапии.
Источники:
1. Beckett N, Peters R, Fletcher A, Staessen J, Liu L, Dumitrascu D, et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98.
2. White W, Wakefield D, Moscufo N, Guttmann C, Kaplan R, Bohannon R, et al. Circulation. 2019. 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041603. [Epub ahead of print].