00:00
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
- Следующее сообщение. Оксана Михайловна Драпкина. «Ингибиторы протонной помпы (ИПП) и «Клопидогрель» ("Clopidogrel").
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор интернет-сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
- Уважаемые коллеги, лекция будет посвящена возможным связям. Есть ли эти связи. Насколько правильно говорить о том, что ИПП влияют на активность «Клопидогреля». Остается или не остается вопрос в этой области.
ИПП – это препараты, которые блокируют Н-калиевую АТФазу, всасываясь в париетальных клетках и накапливаясь в тубуло-визикулярной системе, снижают синтез соляной кислоты. Это приводит к тому, что рН у пациента повышается и происходит снижение кислотности. Снижается рефлюкс эзофагит и другие неприятные последствия повышенной кислотности.
Спектр применения ИПП огромен. Это гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Сегодня была лекция Александра Сергеевича. Язвенная болезнь желудка двенадцатиперстной кишки, эрадикация Н. pylori. Различные варианты диспепсии.
Сегодня мне больше хотелось бы поговорить о возможном снижении риска кровотечений на фоне применения антитромботических средств. На этот вопрос мы отвечаем, безусловно, да. ИПП остаются средством профилактики для лечения кровотечений на фоне применения антитромботических средств.
В связи с тем, что так велико влияние и велики различные эффекты ИПП, возникают вопросы о возможных нежелательных реакциях, которые связаны с ИПП. Подобно статинам в кардиологии, ИПП в гастроэнтерологии, на мой взгляд, являются одним из самых безопасных препаратов. Но и здесь не обошлось без ложки дегтя в бочке меда.
Какое-то время говорили о возможной компенсаторной гипергастринемии, что не подтвердилось статистически и клинически значимо. О полипах фундальных желез, о повышении риска переломов шейки бедра. Последние мета-анализы также не показали статистически достоверной значимости.
Повышение внегоспитальной пневмонии за счет снижения кислотности, повышения рН и колонизации глотки различными бактериями. Последние годы очень активно муссируется вопрос о снижении эффективности антиагрегантов. В частности, «Клопидогреля».
Где здесь правда, где ложь, мы попробуем разобраться. Прежде чем разобраться в этой проблеме, нам надо поговорить и вспомнить курс фармакологии, который рассказывал о лекарственных взаимодействиях. Согласно этому курсу мы можем сказать, что лекарственные взаимодействия – это изменение фармакологического эффекта одного или нескольких лекарственных препаратов при одновременном или последовательном их применении.
03:33
Как могут взаимодействовать лекарственные препараты. По нескольким механизмам. Это могут быть два механизма: либо они «за», либо «против». Либо это синергизм, либо антагонисты. В синергизме есть «за» с двумя, тремя плюсами и так далее. «За» с последующими плюсами, которые нарастают: сенситизирующее, аддитивное действие, суммация действия и потенцирование действие.
Все виды лекарственных взаимодействий можно разделить на три большие группы. Фармацевтическое – взаимодействие лекарств вне организма. Сегодня оно нас интересует в меньшей степени. Фармакокинетическое – изменение фармакокинетических характеристик лекарственных веществ. Фармакодинамическое – изменение эффектов препаратов.
Если мы говорим о фармакокинетических взаимодействиях ИПП, то понимаем, что в связи с повышением рН желудочного сока, снижения уровня соляной кислоты может снижаться абсорбция некоторых лекарственных препаратов:
o солей железа;
o витамина В12;
o «Аспирина» ("Acetylsalicylic acid");
o «Итраконазола» ("Itraconazole") и так далее.
Если мы подходим к вопросу фармакодинамики, то здесь следует осветить пути или фазы метаболизма лекарств. Первая фаза чрезвычайно важна. Это фаза окисления. На ней сегодня мы и остановимся более подробно. Эта фаза чрезвычайно важна потому, что в ней участвует очень мощная система цитохрома Р450.
Вторая фаза, в которой проходит ряд стадий:
o глюкуронирование;
o сульфатирование;
o ацетилирование;
o метилирование;
o коньюгация.
05:30
Все вещества, все лекарственные средства попадают в организм в нерастворимой форме. Для того чтобы вывести, их надо сделать растворимыми. Именно для этого нужна слаженная работа системы цитохрома Р450. Если бы этой работы не было, то эти вещества, оставаясь нерастворимыми, долгое время, практически всю жизнь, циркулировали бы по кровотоку, не оказывая никакого фармакологического действия.
Очень многие реакции изучены на примере «Омепразола» ("Omeprazole"). Я имею в виду ИПП в печени. Метаболизм «Омепразола» происходит с помощью активации изоформы Р450, особенной изоформы CYP2C19. Сегодня CYP2C19 будет служить объектом пристального внимания, потому что именно он по многим публикациям некоторых исследователей повинен в том, что при совместном применении ИПП и «Клопидогреля» возможны взаимодействия, которые снижают активность последнего.
Цитохром Р450 – это сложноустроенная система микросомального окисления (фосфолипид-флавопротеид, который содержит гем). Основная цель и основная работа цитохрома Р450 – сделать вещества более растворимыми, а, следовательно, менее токсичными путем внедрения гидроксильного радикала. Это делает различные изоформы цитохрома Р450. Основная локализация печень. Биотрансформация, которая проходит в печени.
Как работает цитохром Р450. Это чрезвычайно мощная система. Для работы цитохрома Р450 необходим кислород воздуха, плохорастворимый (ксенобиотик или ИПП) агент. Нужен универсальный донатор протона и электрона. В качестве универсального донатора, восстановителя выступает НАДФН + Н+.
Работа и система настолько мощная, что она способна оторвать один атом кислорода и присоединить его к вымышленному ИПП (ксенобиотику), сделав его растворимым и не столь опасным. Он начинает оказывать свое фармацевтическое действие. Затем это растворимое вещество выводится почками. Дополнительными продуктами образования служит Н2О (вода).
08:36
Что делает основную работу или каково участие различных изоформ цитохрома Р450 в окислении лекарств. Основную работу принимает на себя CYP3A4. Очень многие препараты (статины, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антигипертензивные препараты) метаболизируются с помощью CYP3A4.
Нас интересует изоформа CYP2C19, потому что именно она ответственна за метаболизм «Клопидогреля» и большинства ИПП.
Особенности этой изофомы заключаются в следующем. Во-первых, это высокоэффективный цитохром. Он метаболизирует порядка 8% всех лекарственных средств. Для него характерен генетический полиморфизм (что тоже важно знать) в предсказании какого-либо эффекта, который мы ожидаем от препарата, который будет метаболизироваться этой изоформой CYP2C19.
Маркерный субстрат наиболее хорошо изучен. «Омепразол». Есть работы с другими субстратами. ИПП. Такие хорошо известные препараты, как «Варфарин» ("Warfarin"), «Индометацин» ("Indometacin"), «Прогестерон» ("Progesterone") и так далее.
Цитохрому CYP2C19 свойственны генетические полиморфизмы. В основном все мы (европейцы) являемся интенсивными метаболизаторами. Метаболизаторы, у которых отсутствуют мутации в гене кодирующих работ CYP2C19.
Есть промежуточные метаболизаторы, где происходят изменения в одной аллели гена. Есть медленные метаболизаторы, где мутации подверглись оба аллеля.
Если сравнить расу европеоидов и монголоидов, мы понимаем, что в лечении, в предсказании эффекта ИПП очень большое значение будет играть, кто перед нами. Кто наш пациент, к какой расе он относится и в какой из долевых пирогов он попадает.
11:13
Что же больше всего из ингибиторов протонной помпы влияет на цитохром CYP2C19. Наибольшее ингибирующее влияние описано в отношении «Лансопразола» ("Lansoprazole"). В меньшей степени это делают «Омепразол» и «Эзомепразол» ("Еsomeprazole"). Еще ниже эффект ««Рабепразола» ("Rabeprazole"). Самый менее ингибирующий «Пантопразол» ("Pantoprazole").
Мы сейчас рассмотрим, каким образом происходит межлекарственное взаимодействие.
(Демонстрация слайда).
Первая схема выделена прямоугольником. Поступает лекарство в организм. Оно встречается с каким-то индуктором цитохрома. Например, фенобарбиталом. Все это метаболизируется цитохромом Р450 и опосредуется в ускорении метаболизма, уменьшении времени жизни в плазме крови.
Другая ситуация. Лекарство повстречалось на своем пути с ингибитором цитохрома. Например, это будут фторхинолоны. Здесь будет замедление метаболизма и увеличение времени жизни в плазме крови. Эффект будет несколько меньше.
Ситуация, которую мы сейчас рассматриваем. Мы рассматриваем взаимодействие «Клопидогреля» и ИПП. (Это схематичное изображение 3). Лекарство 1 + лекарство 2 (которое метаболизируется той же изоформой CYP2C19). Это приводит к тому, что замедляется метаболизм обоих лекарственных форм.
Что такое «Клопидогрель». Хорошо нам известный агрегант. Он метаболизируется этой системой. С одной стороны, для того чтобы он превратился в активный метаболит, требуется напряжение системы цитохрома Р450. С другой стороны, такого же напряжения требует трансформация «Омепразола». Чем больше доза ИПП, тем меньше активного метаболита в «Клопидогреле» есть.
«Клопидогрель», как и «Аспирин» очень прочно вошел в нашу жизнь. Показания для применения «Клопидогреля» только увеличиваются. Практически ничего не уменьшается. Это, как минимум, 75 мг раз в сутки у стабильных пациентов. Нагрузочная доза составляет 300 мг. Некоторые исследования говорят и о 600 мг.
13:52
Фармакокинетика «Клопидогреля» хорошо известно. Работа цитохрома CYP2C19. Неактивный «Клопидогрель» должен подвергнуться биотрансформации в печени с помощью этой системы и превратиться в 2-оксо-клопидогрель. Он посредством повторного прохождения через эту систему превращается в активное тиольное производное «Клопидогреля». Оказывает свои эффекты, а именно, необратимо связывается с рецепторами к АДФ тромбоцитов.
Этот препарат зарекомендовал себя довольно хорошо. Есть масса исследований. Сегодня нам наиболее интересно исследование, в которое вошли более 20-ти тысяч пациентов. Сравнивали эффективность «Аспирина», которая доказана уже временем, и «Клопидогреля» как нового антиагреганта в профилактике инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой смерти.
Исследование "Caprie". Согласно этому исследованию оказалось, что «Клопидогрель», как минимум, также эффективен (эффективность даже была выше, но она не достигла статистически достоверной разницы). Как максимум, он более безопасен, чем «Аспирин».
Желудочно-кишечные кровотечения и язвы желудочно-кишечного тракта в меньшей степени отмечались у тех пациентов, которые принимали «Клопидогрель» 75 мг в сутки. Процент был существенный. Минус 25% и 41%, соответственно.
Можем ли мы отказаться от антиагрегантов? Нет, не можем. Нарастает число пациентов после аорто-коронарного шунтирования, после стентирования. В то же время риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне применения двойной антитромбоцитарной терапии растет. Двойная антитромбоцитарная терапия (год после наличия стента) любой локализации. Желудочно-кишечные кровотечения составляют 50% всех кровотечений при дебюте острого коронарного синдрома (ОКС).
Как сориентироваться в клинической ситуации. Как понять, что этому пациенту мы профилактически назначили ИПП, а другому пациенту не назначили. Для этого есть определенные шкалы, рекомендации.
16:31
Представлена таблица, по которой мы можем распределить пациентов по степени риска. В высокий риск войдут пациенты со множественными факторами риска (если их больше двух) и если в анамнезе осложненная язва, особенно недавняя.
В умеренный риск – наличие одного или двух факторов:
o пожилой возраст > 65-ти лет;
o высокая доза нестероидных противовоспалительных препаратов;
o неосложненная язва в анамнезе;
o одновременный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, кортикостероидов и антикоагулянтов.
Низкий риск – нет факторов риска.
Ревматологи отмечают, что наличие H. Pylori – независимый и дополнительный фактор риска, который нужно рассматривать отдельно.
Давайте проанализируем или составим портрет воображаемого пациента, которому мы бы обязательно профилактически назначили ИПП, причем в довольно высокой дозе. Это чаще женщины хрупкого телосложения, старше 65-ти лет, которые имеют в анамнезе язвенную болезнь и кровотечения. Анамнез, отягощенный по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). Те, кто имеет явления сердечной недостаточности, низкую скорость клубочковой фильтрации, очень высокое и очень низкое артериальное давление (АД).
Что делать? До 2008-го года все было нормально. Все спокойно жили: и врачи, и пациенты. Как только пациент попадал в группу риска, ему назначался ИПП при сохранении назначения «Клопидогреля». Но вдруг в 2008-м году на 32-м ежегодном собрании Общества сердечно-сосудистой ангиографии было сделано заявление. Оно говорило о том, что совместный прием ИПП и «Клопидогреля» значительно повышает риск возникновения больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Начался шум.FDA принялось расследовать эти случаи. Были спланированы очень большие репрезентативные мета-анализы, которые показали несколько разные результаты.
19:07
У нас есть план тактики ведения пациента с ОКС, за чем надо следить. Надо следить за интенсивностью кровотечения, мониторировать уровень эритроцитов, гематокрита, крови в моче и стуле. Необходимо осуществлять инфузионно-трансфузионную терапию. В рекомендациях черным по белому написано, что это применяется при гематокрите < 25% или гемаглобине < 7 г/дл. Наша цель – добиться гемаглобина 9 – 10 г/дл (а не 120, который считается нормой).
Некоторые исследования показывают, что при более высоких показателях гемотрансфузии способны ухудшить прогноз. «Эритропоэтин» ("Еrythropoietin") таким пациентам не показан. Рука не поднимается применять тромболитики и «Гепарин» ("Heparin") пациентам с кровотечением.
Как будто в этих рекомендациях написано, что предпочтительнее терапия ИПП плюс блокаторы Н2-рецепторов внутривенно. Хотя последние рекомендации говорят о том, что данные по клинической значимости взаимодействия «Клопидогреля» и ИПП неоднозначны.
Эффект «Празугрела» (новый антитромбоцитарный препарат) не зависит от ИПП.
ИПП все равно показаны пациентам с ОКС совместно с двойной антитромботической терапией, с язвенной болезнью желудка или желудочно-кишечным кровотечением.
Тяжелые кровотечения: остановка антитромботической терапией. В тех случаях, когда местное гемостатическое пособие высокоэффективно, терапию можно продолжать.
Таким образом, на сегодняшний день различные исследования показали неоднозначную оценку ситуации совместного применения ИПП и «Клопидогреля». В частности, ретроспективное исследование с участием более 20-ти тысяч пациентов не показало значимого влияния ни одного из используемых ИПП на увеличение частоты сердечно-сосудистых событий.
21:34
Тем не менее, компании-производители каждых из ИПП начинают исследования, которые порой подтверждают, порой не подтверждают возможное взаимодействие. В частности, одно из последних исследований касается «Рабепразола». Это препарат, который в меньшей степени влияет на активность цитохрома Р450.
Влияние «Рабепразола» на антиагрегантные свойства «Клопидогреля». Оценивался индекс реактивности тромбоцитов. Он определяется как PRI. Пациенты, которые принимают плацебо, «Рабепразол» 20 мг и «Омепразол» 20 мг.
Что получается. Группа пациентов, которые принимают «Рабепразол» и «Омепразол», не имеют статистически достоверной разницы по этому показателю (по индексу реактивности тромбоцитов). С другой стороны, если сравниваются эти два препарата с плацебо, то ответ «Рабепразола» на изменение значения индекса абсолютно сравним с плацебо. Этого нет у «Омепразола».
С небольшой долей достоверности мы можем сказать, что у пациента с двойной антитромбоцитарной терапией применение «Рабепразола» 20 мг будет более предпочтительно. Чем применение «Омепразола».
Таким образом, мы все еще остаемся на некоторых дискутабельных позициях. Но можем сказать, что ИПП могут влиять на фармакокинетику «Клопидогреля».
Я возвращаю вас к началу лекции, где говорила о формах цитохрома Р450 и особенно CYP2C19.
Имеющиеся данные позволяют говорить о потенциально клинически значимом лекарственном взаимодействии между ИПП и «Клопидогрелем». Мета-анализы не подтвердили выраженного взаимодействия. «Рабепразол» в определенных ситуациях может быть препаратом выбора.
Решать, какой ИПП применить, применить ли его вообще и в какой дозе, что перевешивает: риск кровотечения или риск тромбоза, придется нам в каждой конкретной клинической ситуации.
Спасибо за внимание.