Михаил Яковлевич Руда, доктор медицинских наук, профессор:
- Следующая лекция: «Консервативная стратегия ведения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС)». Прочитать эту лекцию нам должен профессор Олег Валерьевич Аверков.
Я хочу выразить такое мнение, что здесь названо «консервативная стратегия». Я думаю, что это относится именно к стратегии, а препараты самые передовые. Пожалуйста, Олег Валерьевич.
Олег Валерьевич Аверков, кандидат медицинских наук, профессор:
- Вряд ли это можно назвать клиническим разбором, но некий пример, отталкиваясь от которого можно разобрать инвазивную консервативную стратегию.
Женщина, 82 года. Длительная боль за грудиной. Поступает в стационар в полночь. Высокое давление, повышенная глюкоза. Догоспитально много раз самостоятельно «Нитроглицерин» ("Nitroglycerin"), «Фуросемид» ("Furosemide") внутрь, ингаляции кислорода. Серьезное регулярное лечение включает в себя требуемые группы препаратов по болезни сердца плюс мочегонные, плюс лечение сахарного диабета (СД).
На ЭКГ, несмотря на достаточно типичную клинику, ничего, что могло бы повергнуть ее каким-то экстренным действиям. Врачи, глядя на возраст больной, даже слегка меняют диагноз «высокое давление». На первое место ставится гипертонический криз. Дополнительным поводом является низкое значение тропонина, определенное, правда, через 2 часа 15 минут от начала приступа боли.
Получает катетер в периферическую вену, «Морфин» ("Morphine"), «Фуросемид» внутривенно, инфузию «Нитроглицерина», кислород. Женщина болеет с 60-ти лет повышенным артериальным давлением (АД). Однократная госпитализация с подозрением на инфаркт миокарда (ИМ). Знает о повышенном уровне холестерина (ХС).
Есть что-то похожее на стенокардию. Достаточно типичные боли при ходьбе. Устраняет их приемом «Изосорбида» ("Isosorbide"). Иногда переносимость нагрузки ограничена одышкой. Раньше выявлен СД, стеноз аортального клапана. Достаточно реальный персонаж, наиболее частый посетитель коронарных блоков в практическом здравоохранении и по возрасту и по набору проблем.
Боль однократно повторялась к утру следующих суток. Нормализовалось давление. Приемлемая ЧСС. Уменьшились признаки застоя в легких, хотя они сохраняются на рентгене. Во второй пробе крови явные признаки некроза миокарда в виде значительного повышения уровня тропонина, повышения уровня МВ КФК.
02:53
Дальше все зависит от доступности ангиографии и от политики учреждения: оставить эту больную лечиться лекарствами или подвергнуть ангиографии. Наверное, вмешательству, как того требуют рекомендательные документы.
Рекомендательные документы советуют исходить из риска. Если мы заглянем в старую, не очень теперь рекомендуемую шкалу по оценке риска, то по "TIMI" наша больная имеет 6 баллов из семи. Если сделать раньше ангиографию, то никто не сомневается, что все 7 баллов.
Кроме этого, важнейший маркер высокого риска – острая левожелудочковая недостаточность. С прошлого года нам советуют заменить шкалу "TIMI" шкалой "GRACE". Она ничем не сложнее. Может быть, даже проще. По наличию застоя, уровня давления, пульса, исходя из возраста, который является главным компонентом в оценке риска.
По числу баллов, которые можно набрать. По уровню креатинина. По осложнениям или ишемии на ЭКГ. Можно, начислив конкретному больному определенное число баллов, как это имеет место с нашей больной, получить сумму. У нее сумма 164. Это не максимальные 240. Но это достаточно много и гораздо выше цифры 140, которая рекомендуется в качестве отрезного значения для принятия решения об инвазивной стратегии.
Что происходило с этой больной дальше. Получила «Аспирин», ингибитор АПФ, инъекцию антикоагулянта, 300 мг «Клопидогрела» утром, а не при поступлении. С диагнозом «острый повторный инфаркт», с достаточными основаниями переведена в учреждение для возможности выполнения инвазивного обследования и лечения.
Утром следующих суток, то есть в пределах 48-ми часов от госпитализации, подвергнута коронарографии, где еще раз дополнительно дали «Клопидогрел». Перед самой процедурой ввели подкожно «Клексан» ("Clexane").
Что получили. Нередкая находка в этом возрасте у больной с коронарным анамнезом – тяжелое трехсосудистое поражение, включая стеноз ствола левой коронарной артерии и окклюзию правой коронарной артерии. На столе отказано в ЧКВ. Классическая хирургическая больная. В пределах суток отказано и в шунтирующей операции. Аргументация типовая (возраст, СД, клапанное поражение – слишком высокий риск). Рекомендовано продолжить медикаментозную терапию.
05:23
С формальной точки зрения больная прошла через раннюю инвазивную стратегию. Ангиография выполнена рано. Но решение о том, чем ее лечить, принимается по итогам этой ангиографии. Оно принимается как консервативное.
В основе проблемы пораженная атеросклеротическая бляшка с тромбозом. Развитие достаточно стандартное. Уязвимая бляшка. Вероятность того, что она лопнет, связана с толщиной покрытия, процессами воспаления и заживления, с размером и консистенцией ядра. Если все это соотносится так, что произойдет разрыв, произойдет тромбоз (либо пристеночный с благоприятным исходом, либо окклюзирующий).
Ситуация может усугубляться гистальными эмболиями. В дальнейшем и этот процесс может пройти спонтанно, без участия врачей. Чаще всего с помощью какого-то способа реканализации.
Если обсуждать стратегии ведения больных с ОКС, то они во многом определяются патофизиологией ОКС. Основной вопрос, исходя из того, что было показано выше: на что воздействовать (на бляшку или на тромб). В оптимальном варианте – на бляшку вместе с тромбом. В этой ситуации будет инвазивная стратегия.
Если ограничиться воздействием на тромб с помощью лекарств, речь пойдет о консервативной стратегии.
Инфаркт с подъемом сегмента ST. Основу стратегии составляет выбор метода срочной реперфузии. Если речь идет об инвазивной стратегии, то это первичное внутрикоронарное вмешательство. Если о консервативной, то о тромболизисе.
Противостояние этих стратегий с точки зрения доказательной медицины завершено победой однозначно инвазивной стратегии. Уже в конце прошлого века, когда было суммировано все, что касается сопоставления этих стратегий, выяснилось, что гораздо ниже смертность у больных, подвергаемых первичной ЧКВ вместо тромболитической терапии.
Ниже риск рецидива инфарктов. В 10 раз ниже риск геморрагического инсульта. Вдвое меньше риск инсульта. Единственной проблемой, которая к этому времени тоже успешно решается за счет внедрения безопасных антикоагулянтов, являлись крупные кровотечения. Их было чуть больше при инвазивной стратегии лечения.
07:50
Совершенствование первичных ЧКВ идет и по пути улучшения эффективности самого вмешательства. Тромбаспирация выполняется. Проблема избыточного риска кровотечений успешно решается применением безопасного антикоагулянта и выбором места для сосудистого доступа.
Как результат подобного соотношения этих стратегий, европейский регистр "Grace". Доля больных, подвергаемых тромболизису, движется неуклонно вниз с конца прошлого века. Количество больных, получающих первичное ЧКВ.
Единственное, что должно вызвать у тех, кто все это затевал и организовывал (я имею в виду не регистр, а оказание помощи таким больным), почти незыблемую цифру больных, которые не получают ни того, ни другого.
Вполне очевидно, что если продолжить этот анализ дальше, то обнаружится тренд в сторону снижения тромболизиса. Есть страны, где не делают тромболизис. Есть страны, где все больные, кто годится для первичной реперфузии, получают первичное ЧКВ.
Эволюция тромболизиса как метода реперфузии давно прекратилась. С прошлого века никаких исследований в этом направлении не проводится. Тромболизис остается методом реперфузии в случае невозможности выполнить экстренное ЧКВ должным образом (имеется в виду быстро и квалифицированно).
Даже в этом случае, согласно действующим рекомендациям, он должен быть дополнен внутрикоронарным вмешательством в ближайшие 24 часа.
Главный вывод в этой ситуации. У больных с подъемом сегмента ST инвазивная стратегия отчетливо доминирует. Если обсуждать соотношение инвазивного и консервативного у больных без подъемов сегмента ST, то здесь понятия эти более расплывчаты и в гораздо большей степени перекрываются.
Если речь идет о ранней инвазивной стратегии, то в таком классическом, может быть, утрированном понимании, речь идет о том, чтобы всем больным как можно быстро выполнить ангиографию с последующим скорейшим выполнением какого-то вмешательства, которое подходит по результатам ангиографии.
10:00
Если речь идет о консервативной стратегии, никто не подозревает полный отказ от коронарографии и внутрикоронарных или шунтирующих вмешательств. Речь идет о том, чтобы не делать это поголовно, а исходить из какой-то оценки риска, наблюдения за больными.
Все эти же самые процедуры выполняются по каким-то дополнительным показаниям при повторении эпизодов ишемии, возникающих, например, на максимальной терапии. Или на основании нагрузочных тестов уже ближе к выписке, несколько позже.
Эти стратегии много раз сравнивали. В европейском рекомендательном документе 2007-го года существует картинка, из которой вытекает, что польза от применения ранней инвазивной стратегии рутинна всем, по сравнению с избирательной имеет явные преимущества.
Если заглянуть в эти данные чуть глубже, посмотреть на повторные госпитализации, очень очевидно влияние ранней инвазивной стратегии на риск повторных поступлений этих больных. Всего 16 больных надо лечить рано инвазивно, а не выжидательно, чтобы снизить риск.
То же самое касается и ситуаций с риском таких серьезных событий как ИМ и смерть. Объединенные данные. Вроде бы достаточно аргументов (43 больных инвазивно без консервативного подхода). Предотвращается крупное событие в виде ИМ или смерти.
Этот мета-анализ нельзя было проводить, потому что одно исследование, последнее по реализации, располагается особняком. Исследование "Ictus" достойно отдельного упоминания в контексте исследования "Frisc2".
Даже не медику очевидно, что, наверное, в этой большой группе больных, очень разнородной, без подъемов сегмента ST, не ко всем применима поголовная ангиография. Это вытекает из анализа подгрупп исследований, где эта стратегия зарекомендовала себя наилучшим образом.
Инвазивная стратегия была бесполезна там, где низкий уровень тропонина, где нет смещений сегмента ST. Оказывала выдающиеся действия на риск ишемических событий там, где есть маркеры высокого риска.
12:22
Казалось бы, нет ничего более разумного, как взять больных с повышенным тропонином и только их подвергать инвазивной стратегии. Так и попытались сделать в лучших центрах Голландии. В 2006-м году больных с повышенным уровнем тропонина, дополнительными факторами риска, среди которых были изменения ЭКГ или документированная коронарная болезнь сердца, включили в исследование.
Сравнивали селективную инвазивную стратегию (даже не назвали консервативной) и раннюю инвазивную. Здесь на фоне медикаментозного лечения по результатам наблюдений или нагрузочного теста выполняли коронарографию с шунтированием. Здесь всем почти сразу стремились выполнить коронарографию.
Исходя из того, что было сделано до этого (особенно с учетом того, что отобрали больных с повышенным уровнем тропонина), надо было ждать, что снизится риск ишемических событий особенно ярко.
Мы получили очень разнонаправленные данные. Число инфарктов при ранней инвазивной стратегии и за счет перепроцедурных осложнений было в полтора раза больше. Как и ожидалось, госпитализаций меньше. Преимущество по смертности было ничтожным.
Это позволило человеку, который представлял эти данные, заявить следующее: «…факторами, диктующими в настоящее время широкое распространение раннего инвазивного подхода в лечении ОКС без подъема сегмента ST, являются скорее удобство и наличие материальных возможностей, чем клиническая необходимость».
Тем не менее, в некоторых исследованиях обнаруживали снижение смертности. В исследованиях, объединенных вместе в крупном мета-анализе, представленных в 2006-м году, влияние на смертность (это главный аргумент в пользу инвазивного подхода), включая исследование "Ictus", которое было упомянуто выше отдельно, говорится о том, что на 80% больных инвазивная стратегия выглядит предпочтительнее.
Из клинического примера, который я привел раньше, видно, что довольно значительная доля больных рискует по разным причинам остаться без внутрикоронарных вмешательств. Их тоже нужно как-то лечить.
Инвазивная стратегия ограничена тем, что популяция больных с ОКС очень разнородна (прежде всего, по уровню риска). Ранняя инвазивная стратегия нужна в большинстве случаев. У больных с низким риском ишемических событий вполне уместно избирательное выполнение вмешательств по наблюдению.
Еще одна проблема. Если с первичными ЧКВ все ясно (чем раньше, тем лучше), то здесь оптимальное время для ранних инвазий до сих пор не определено. В рекомендательных документах все чаще звучит цифра 24 часа. Это не так горячо как в случае с ИМ с подъемом сегмента ST.
Пример серьезного американского регистра "Crusade" о том, в какой подгруппе больных по уровню риска ишемических событий, можно извлечь максимальную пользу. Польза есть в разных подгруппах от ранней ангиографии. В группе высокого риска эта польза более чем очевидна.