Существенная часть (~45%) пациентов старше 45 лет, которым запланировано выполнение некардиохирургической операции, имеют те или иные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертония, дислипидемия), а четверть – уже установленное атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание. Известно, что у около 3% взрослых пациентов, госпитализированных по поводу некардиохирургических вмешательств, в первые 30 дней после операции развиваются такие осложнения, как инфаркт миокарда, инсульт и смерть. В связи с чем актуальным представляется вопрос оценки риска и оптимального ведения пациентов, у которых запланировано некардиохирургическое вмешательство. Обзор, посвященный данной проблеме, был недавно опубликован в журнале JAMA. Далее мы кратко остановимся на ключевых пунктах, сформулированными экспертами в этом обзоре.
Безусловно, ключевым в оценке риска сердечно-сосудистых осложнений является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Однако, кроме этого, авторы обзора рекомендуют использование специально разработанных шкал риска, например, Revised Cardiac Risk Index и др.
В том случае, если операция является экстренной (<6 ч.) или срочной (6-24 ч.) в дополнительном обследовании нет необходимости, тогда как в остальных случаях оно обычно выполняется, а его объем зависит как от исходного состояния пациента, так и от типа вмешательства.
Так, электрокардиография практически всегда бесполезна в случае операций низкого риска (операции по поводу катаракты, косметическая хирургия). Однако ее выполнение считается целесообразным при наличии ишемической болезни сердца, нарушений ритма сердца, заболеваний периферических артерий, структурных патологий сердца в том случае, если пациенту планируется выполнить вмешательство высокого риска (абдоминальная или торакальная хирургия).
Обсуждается, что эхокардиография целесообразна у пациентов с умеренным и тяжелым поражением клапанного аппарата в том случае, если предыдущее исследование выполнено более года назад или же у пациентов с вновь возникшими признаками клапанной патологии (одышка, стенокардия, отеки, обмороки). Кроме этого, визуализация сердца, скорее, нужна пациентам с гипертрофической кардиомиопатией и обструкцией выносящего тракта левого желудочка, а также пациентам, которым планируется выполнение трансплантации какого-либо солидного органа. В целом же без специфических показаний выполнение данного обследования в качестве предоперацинного не рекомендовано.
Оценка функциональных способностей (различные стресс-тесты) не рекомендуются пациентам низкого риска, а также активным больным, способным по данным рспроса переносить нагрузку, эквивалентную ≥4-10 METs. Кардиопульмональное тестирование может обсуждаться для пациентов с неизвестной функциональной сохранностью, которым запланировано выполнение операций высокого риска, однако большинство рекомендательных документов выступают не поддерживают его выполнение. Для пациентов с низкой функциональной сохранностью (способность переносить нагрузку <4 METs) выполнение различных стресс-тестов для оценки ишемии миокарда целесообразно только в том случае, если ожидается, что его результаты могут повлиять на тактику ведения пациента.
Рутинное выполнение коронароангиографии не рекомендуется пациентам, для которых запланировано некардиохирургическое вмешательство. Известно, что рутинная реваскуляризация коронарных артерий перед хирургической операцией не улучшает периоперативные исходы.
Касательно медикаментозной терапии, подчеркивается, что рутинное периоперативное назначение аспирина в низкой дозе не уменьшает риск сердечно-сосудистых событий, однако увеличивает риск кровотечений, назначение статинов в обсервационных исследованиях ассоциировалось с меньшим числом осложнений и смертельных исходов, тогда как назначение бета-блокаторов, несмотря на, казалось бы, их благоприятные гемодинамические эффекты, ассоциировалось с увеличением риска инсульта.
Особого внимания заслуживают пациенты с недавно выполненной реваскуляризацией коронарных артерий. Так, по-возможности, выполнение любого вмешательства следует отложить на период после завершения приема двойной антитромбоцитарной терапии, однако в целом оценка пользы и риска выполнения операции или же ее откладывания должна проводиться индивидуально в каждом конкретном случае.
Источник:
Smilowitz N, et al. JAMA;324(3):279-290.