Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Завершает наш второй конгрессный день Международного конгресса выступление профессора Саса. Профессор Сас выступает из Санкт-Петербурга. Евгений Иванович, пожалуйста.
Евгений Иванович Сас, профессор:
– Добрый вечер, глубокоуважаемая Оксана Михайловна, глубокоуважаемые коллеги. После столь великолепного доклада у меня задача гораздо проще. Мы поговорим о патогенетически значимой связи между микробиомом кишечника и неалкогольной жировой болезнью печени. Сейчас накоплен огромный багаж знаний, который вот, кстати, не вошел пока в рекомендации SLD, которые, вы знаете, были опубликованы в 2012 году. Однако, все-таки огромное количество уже накопленных знаний, необходимо как-то, чтобы мы их, по крайней мере, ознакомились и, по возможности, использовали уже в своей клинической практике. Необходимо сказать о том, что неалкогольная жировая болезнь печени, как мы уже понимаем, – это, безусловно, болезнь всего организма. В болезнь вовлечены органы периферической инсулинорезистентности – это мышцы, это подкожная жировая клетчатка, висцеральный жир.
Безусловно, здесь страдает, и в то же время имеет большое патогенетическое значение поджелудочная железа, естественно, печень. Но вот ранее, еще совсем недавно, мы относились к кишечнику, прежде всего, как к органу, из которого поступают экзогенные углеводы и жиры. И, соответственно, было обусловлено вот такое значение его в развитии неалкогольной жировой болезни печени. В настоящее время это уже необходимо рассматривать кишечник как орган, который принимает активное участие в поддержании липидного, углеводного обмена. Мы знаем, что в эпителии тонкой и толстой кишки идет синтез (...)(02:02)-белков. А также это уже в настоящее время рассматривается как источник поступления кишечного бактериального липополисахарида и развития последующей системной воспалительной реакции. Если мы попытаемся проанализировать, вот правый столбик – это как раз отражает репрессию на клетках Tool-like рецепторов 4-го типа, которые воспринимают именно грамотрицательные бактериальные токсины, которые поступают из кишечника, то мы увидим, что, начиная с контроля, это первый столбик темненький, по мере развития неалкогольной жировой болезни печени, стеатогепатоз, это чуть-чуть более светлый столбик, с развитием уже неалкогольного стеатогепатита прогрессивно увеличивается вот как раз экспрессия этих рецепторов.
То есть, соответственно, постоянно увеличивается вот эта бомбардировка из кишечника бактериальным липополисахаридом, и это сопряжено с тяжестью течения заболевания. Если совершенно недавно мы еще… это, в общем-то, соответствовало уровню наших знаний, уровню техники, которой выполнялись исследования. Мы говорили, что, прежде всего, это синдром избыточного роста, когда поступают токсины, и напрямую это было сопряжено с развитием неалкогольной жировой болезни печени, и мы говорили, что в большей степени это как раз вот так называемый второй толчок, когда уже стимулируется воспалительная реакция в печени. При этом необходимо сказать, что развитие так называемой лептин-резистентности у тучных людей, а особенно у людей с ожирением, на периферии происходила реализация вот этой гиперлептинемии, где мы видим, что лептин выступал своеобразным лигандом именно Tool-like рецептором 4-го типа, и он усиливал вот это токсическое воздействие на печень, в частности, бактериального липополисахарида. Здесь очень важно понимать, что даже низкие дозы незначительные, мы говорим о совершенно минимальных дозах бактериального токсина, а за рубежом даже применяют термин «метаболическая эндотоксинемия», чтобы мы четко отличали вот от инфекционной.
У тучного человека это будет уже совершенно по-другому восприниматься и стимулировать более выраженную воспалительную реакцию. То в настоящее время говорят уже о гораздо более тонких механизмах реализации этого процесса. В настоящее время рассматривается реализация на уровне tight-junction рецепторов. Это всего лишь один из группы окклюдиновых рецепторов, на самом деле их гораздо больше, но он наиболее изучен сейчас. И мы говорим о том, что существует так называемый парацеллюлярный транспорт. Клетки кишечника, а это вот универсальная как бы система межклеточных взаимодействий, они соединены какими-то вот рецепторами, они соединены какими-то блоками, эти клеточки, и в норме даже вот эта вот активность tight-junction соединений может различаться практически в тысячу раз. То есть примерно в три порядка расхождение клеток, что модулирует прохождение вот от мелких до крупных молекул, которые попадают непосредственно в кровоток. Эта система межклеточного взаимодействия имеет большое значение как в развитии вот на фоне бактериальной эндотоксинемии и воспалительных изменений, точно так же изменений чувствительности, формирования вот этой чувствительности, воздействия на вегетативную нервную систему.
От начала взаимодействия, вот мы видим – бактерия взаимодействует с щеточной каемкой буквально, как она начинает ее деградировать, изменять, а затем, воздействуя уже на вот эти межклеточные контакты, может модифицировать их, увеличивая расхождение между клетками, и за счет этого стимулируя поступление бактериального эндотоксина. С одной стороны, зачем это надо? Ведь в минимальных дозах это выполняет такую обучающую, стимулирующую роль для нашего иммунитета. Но если происходят какие-то дисбиотические изменения в кишечнике, уровень бактерий уже нарастает, то вот это поступление токсина начинает уже превышать необходимый физиологический, может быть, уровень, и развивается воспалительная реакция. Этот парацеллюлярный транспорт, когда поступают уже крупные молекулы это бактериального липополисахарида, они попадают в кровеносное русло и являются инициаторами развития системной воспалительной реакции, которая, в том числе, воздействует и, как мы в последующем увидим, имеет свои точки приложения на метаболическом уровне.
Мы видим, что точка приложения этой системной воспалительной реакции – это и печень, прежде всего, в контексте нашего сегодняшнего разговора, и в том числе органы, периферические органы инсулинорезистентности, – это мышцы, это адипоциты. Здесь перекликается так называемое взаимодействие адипоцитокинов и системной воспалительной реакции. Опять же, точкой приложения конечной будет наблюдаться как раз, опять же, гепатоциты. В этой связи очень интересная работа Патрика Кани, которая уже цитировалась. Мы видим, что через развитие вот этих вот сначала нутритивных нарушений, – а здесь необходимо сказать, что последние метагеномные исследования показали, что в течение полутора месяцев, если меняется характер питания у наших пациентов, либо просто у человека, это приводит к изменению энтеротипа кишечника. А в последующем так называемые вот эти дисбиотические изменения оказывают повреждающее воздействие на кишечный барьер с последующей метаболической эндотоксинемией, и уже в связи с цепью нежелательных последствий. Эта цепочка имеет гораздо более широкое приложение, нежели просто воспалительные изменения в печени.
Первая лекция, вот уже прошедшая в прошлом году, американская гастронеделя, как раз и звучала – макрофаги как медиаторы метаболического синдрома и стеатогепатита, через развитие системной воспалительной реакции инсулинорезистентности. Было указано, что точка приложения вот этой системной воспалительной реакции не только гепатоциты, но, прежде всего адипоциты с развитием там воспалительной реакции, изменением, за счет этого стимуляции выброса адипоцитокина. И уже в конечной, как суммирующее, это развитие метаболических и воспалительных изменений непосредственно в печени, с развитием, с одной стороны, инсулинорезистентности, и с другой стороны – стеатогепатита. Инициирующим фактором здесь является бактериальный липополисахарид, воздействующий через Tool-like рецепторы 4-го типа, а также туморнекротизирующий фактор. И здесь мы знаем, что это источник может быть как собственно воспалительная реакция, точно так же подкожно-жировая клетчатка нашего организма. И точка приложения реализации этих нарушений какова? Мы видим, что самый простой вариант и наиболее доступный – это воздействие на микробно-тканевой комплекс кишечника.
Нормализация микрофлоры позволит устранить основные патогенетически значимые звенья, которые были индуцированы вот этими изменениями. Здесь за рамками уже нашего сегодняшнего доклада, но необходимо сказать, что это будет также влиять и на развитие инсулинорезистентности, мы видим, что изменение микробно-тканевого состава кишечника модулирует работу АПУД-системы. Как следствие – уже выработку каннабиоидных веществ, и через это – регуляцию моторно-эвакуаторного комплекса кишечника, секреции всех органов желудочно-кишечного тракта, и, в том числе, эти каннабиоидные вещества принимают участие в поддержании гомеостаза глюкозы, энергообеспечения клеток. Таким образом, мы как раз говорим о комплексности воздействия. Я не могу удержаться и не сказать о так называемом сочетанном, смешанном поражении печени, когда помимо неалкогольной жировой болезни печени наши пациенты принимают, ну пускай это не токсическое, пограничное количество алкоголя.
Здесь необходимо сказать, что как раз кишечник выступает в роли дополнительного повреждающего агента. Не только алкоголь оказывает токсическое воздействие на печень, но и, изменяя микробно-тканевой состав кишечника и изменяя вот эту проницаемость, он усиливает вот изменение и влияние вот этих дисбиотических изменений непосредственно на печень. Необходимо уже сейчас говорить как раз о суммарном воздействии. Наряду с алкоголем, который приводит к изменению микрофлоры кишечника, вот эта кишечная эндотоксинемия иногда приобретает практически равнозначное значение по токсическому воздействию непосредственно на гепатоциты. Таким образом, мы как бы обсудили этот момент. Такой риторический вопрос: а что же приводит тогда к вот этим дисбиотическим нарушениям? С одной стороны, мы знаем, что, безусловно, использование бактериальной терапии, изменение характера питания, о котором я говорил. Но даже стресс, и я здесь буду ссылаться на работу наших ирландских коллег, способен менять микрофлору кишечника.
А вот здесь я процитирую, наверное, одну из последних работ, которая была доложена на европейской гастронеделе, когда стресс, получаемый от устного выступления, допустим, как в данном случае, он значительно больше повышал кишечную проницаемость, нежели после воздействия электрошоком. Было проведено такое экспериментальное исследование, которое наглядно показывает и позволяет материализировать нашу такую вот постоянную дискуссию о том, какое значение стресс имеет для организма. Даже на уровне кишечника – это изменение проницаемости, изменение микрофлоры. Очень важно, что для многих заболеваний, таких как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, а мы говорим о том, что дисбиоз кишечника – это, прежде всего, изменение качественного и количественного состава флоры, то для метаболических нарушений, как сахарный диабет, инсулинорезистентность, метаболический синдром, здесь очень важное имеет значение также и изменение активности этих же бактерий. Последние работы показали, что при анализе микрофлоры, когда выявлены буквально минимальные количественные нарушения, эта микрофлора совершенно по-другому уже работает.
Мы, скажем так, может быть, бомбардировали рафинированными углеводами, жирами, и она совершенно по-другому начала уже в этих условиях работать. Ее активность сапрофитная нашей флоры значительно снижена. Это уже является предпосылкой для вот этих изменений, которые будут реализовываться на уровне целостного организма. Очень важно говорить о том, что вот изменение видового состава микрофлоры приводит, если мы попытаемся проанализировать столбики справа внизу, то мы увидим, от состава флоры будет зависеть не только содержание жира непосредственно в печени, но самый крайний правый столбик – это общее содержание жира во всем организме. Пристеночное пищеварение – это последний уровень нашего пищеварения, и что определяет всасывание питательных веществ, в данном случае как раз флора способна модулировать. И состав флоры будет влиять на то, как активно будут поступать те или иные ингредиенты. Был проведен анализ поступления насыщенных жирных кислот, и мы видим, что наибольшее значение по всасыванию, по поступлению в организм было реализовано фирмикутами. Вот это одна из точек приложения реализации вот наших диетических ограничений, в том числе эффективности нашей терапии. Реализация вот этой системной воспалительной реакции, поступление через расширенные межклеточные соединения эндотоксина бактериального липополисахарида, она обуславливает уже каскад воспалительных и метаболических, что очень важно, чтобы мы понимали, изменений уже на ранних этапах.
Исходя из этого, мы должны формировать терапию, с одной стороны. С другой стороны – какое это имеет значение? Вот в данном случае я привожу, был выполнен анализ дисбиотических изменений у больных сахарным диабетом. Помимо того, что закономерно флора пациента здорового, больного сахарным диабетом 2-го типа, они различались, но был выявлен спектр, небольшой спектр буквально бактерий, около 30 бактерий, которые еще до развития сахарного диабета, на уровне инсулинорезистентности появлялись, и с высокой вероятностью можно уже прогнозировать о нежелательном течении данного заболевания и высокой вероятности развития сахарного диабета. Это имеет уже большое диагностическое значение. Даже на примере пациентов с атеросклерозом уже проанализирован, выявлен определенный спектр бактерий, которые, в том числе, способствуют реализации атеросклеротических изменений, и они предопределяют наиболее негативное течение данного заболевания. Мы можем уже оценить, попытаться спрогнозировать течение заболевания, и естественно, пытаться вести более агрессивную, может быть, целенаправленную терапию данного заболевания, более того, с контролем. Насколько эффективно и удачно у нас это все происходит? Поэтому в настоящее время, действительно, успех терапии неалкогольной жировой болезни печени будет определяться вот объективизацией и вычленением наиболее патогенетически значимых факторов, которые будут вовлечены и имеют значение именно для конкретного нашего пациента.
Совершенно недавно вот мы еще говорили о том, что в чем вообще основные точки приложения воздействия наших препаратов? Рассматривались разные группы препаратов, в том числе рассматривались эссенциальные фосфолипиды, и мы говорили о том, что вот анализ, обведенный кружком – это пациенты группы контроля. А дальше мы видим, насколько падает уровень фосфатидилхолина у пациентов со стеатозом и с неалкогольной жировой болезнью печени, стеатогепатитом, который превышает такое падение даже у пациентов, самый последний столбик, это с вирусным гепатитом С. Действительно, это метаболические изменения, так называемая мембранопатия, и вроде бы было все очень понятно. На фоне мембранопатии развивается стресс эндоплазматического ретикулума, через воздействие вот этих воспалительных элементов. И здесь мы анализировали, что развитие митохондриальной дисфункции, соответственно, стресс эндоплазматического ретикулума, ведет к развитию инсулинорезистентности и воспалению в энтероцитах, в гепатоцитах. То есть было все очень просто. Мы должны были воздействовать на мембрану. Это было очень логично продемонстрировано. Точка приложения полиненасыщенных жирных кислот, омега-3 и омега-6 полиненасыщенных жирных кислот, рассматривалась, прежде всего, как модуляция активности лейкотриенов и простагландинов как элементов воспаления.
А с другой стороны, это воздействие уже на внутриклеточном уровне через нивелирование активности IKK киназ и нуклеарного фактора κB, а также JNK киназы, и соответственно, вот такой противовоспалительный эффект на уровне клеток. А чтобы как-то это сделать более клинически на уровне уже нашего заболевания, то мы видим, что вот участочки более яркие на гистологическом вот здесь снимке. Мы видим, что левый верхний столбик – это стеатоз, и яркие участки – это участки пероксидации фосфатидилхолина, то есть окисления. Мы видим, насколько их увеличивается в количестве у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом, а на фоне использования эссенциальных фосфолипидов (внизу мы видим C и D) их количество значительно уменьшается. Вроде бы было все совершенно четко определено – мембранопатия, восстанавливаем состав мембран, улучшается состояние гистологическое – соответственно, все очень хорошо. Но вот сейчас я бы, наверное, немножко отошел бы от этой довольно стройной концепции. Это наш доклад на Американской неделе ожирения, где у пациентов уже, не ответивших на раннюю терапию, мы использовали эссенциальные фосфолипиды в комбинации с пребиотическим комплексом в течение года, и достигали довольно хорошего гистологического ответа, естественно, на фоне диетических ограничений, это очень четко и жестко.
Наши пациенты должны были соблюдать режимно-диетические мероприятия. Вроде бы было все понятно. Но в настоящее время, я думаю, что уже пришло время пересмотреть, немножко увидеть другие перспективы и точки приложения, в том числе, эссенциальных фосфолипидов. Если мы говорили сейчас о кишечной проницаемости, я как иллюстрацию опять же привожу европейскую гастронеделю уже прошлого года, где мы видим реализацию воздействия кофе, о котором много говорили, о том, что оно оказывает (...)(21:08) действие на пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, как раз реализация этого эффекта была на уровне снижения проницаемости вот этих соединений межклеточных, и соответственно, снижению вот этой воспалительной реакции. То, я думаю, для эссенциальных фосфолипидов в настоящее время стоит рассмотреть более четкую, еще одну, вернее, нишу их реализации это эффектов. Это, безусловно, вот эти эпителиальные клетки толстого и тонкого кишечника и межклеточные соединения. Поскольку вот сейчас больше заострили внимание на окклюдиновых соединениях. Но там существуют также десмосомы, там существуют GAP-каналы, которые полностью состоят из мембран. И вот именно активность, вот функциональная активность этих мембран будет определять межклеточное взаимодействие.
Я буду ссылаться на клинику MAYO, мы видим, что как они очень красиво, я бы сказал, поэтично назвали вот этот слой слизи, где живут наши бактерии пристеночные, между бактериями, они его назвали «микроклимат». Действительно, этот микроклимат будет зависеть от функционального состояния эпителиальных клеток, насколько они активно и эффективно работают, насколько хорошо обеспечено их питание, от этого будет зависеть состав слизи и состав уже нашей микрофлоры. Я думаю, что именно здесь тоже лежат и перспективные точки приложения эссенциальных фосфолипидов, которые, в настоящее время уже обратили внимание, идет изучение вот уже этих новых качеств с последующим приложением на микробно-тканевой комплекс кишечника. Заканчивая свой маленький экскурс в микробиом кишечника и неалкогольной жировой болезни печени, мы говорим о том, что это заболевание многофакторное. Поэтому здесь еще очень много неоткрыто. Естественно, есть проблемы с нашими пациентами, потому что на первом плане по значимости – это режимно-диетические мероприятия. Но изучение микробиоты кишечника открывает перед нами очень большие перспективы как для диагностики, так и для лечения наших пациентов. На этом я бы хотел закончить свой небольшой доклад.