Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Вы видите, уважаемые коллеги, что к нам присоединился Кучерявый Юрий Александрович, так незаметно эта наша интернет-технология позволяет таким преображениям осуществляться. Юрий Александрович сегодня нам поведает о международных стандартах лечения хронического запора.
Юрий Александрович Кучерявый, доцент, кандидат медицинских наук:
– Глубокоуважаемые коллеги, дорогие зрители, добрый день. Безусловно, тематика запора уже освещалась сегодня, и я совсем немного опоздал на начальную часть лекции Елены Александровны, поэтому если я где-то повторюсь, прошу меня за это простить. Начать хотел бы с дефиниций запора, который на сегодняшний день понимается докторами, коллегами и пациентами порой по-разному. Мы на сегодняшний день под термином «запор» понимаем стойкое или интермиттирующее нарушение функции опорожнения кишечника, а под термином «синдром запора» понимаем целый комплекс различных, как правило, субъективных со стороны пациента симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника. При этом существуют международные согласительные документы, которые регламентируют определение. В то же время есть и корректирующие документы ряда национальных ассоциаций, например, Американской Коллегии гастроэнтерологов, Канадской Ассоциации гастроэнтерологов, которые могут привносить в международное определение некоторые свои коррективы с акцентом на имеющиеся в данном регионе клинические исследования и опыт работы. Так вот, скажем, универсальное определение «запора», действующее по сей день прописано в «Римских критериях III пересмотра», согласно которым функциональный запор – это функциональная патология кишечника, которая появляется стойкими нарушениями дефекации в виде затрудненного или редкого стула в сочетании с чувством неполного опорожнения кишечника. И при этом данное определение легитимно в том случае, если отсутствует критерий синдрома раздраженного кишечника. Эпидемиология запора в целом базируется на большом количестве исследований, которые я приведу на следующем слайде. Частота по данным американских и канадских ассоциаций варьирует от 2% (в чем имеет смысл сомневаться) до 27% в популяции современного человека. При этом, как вы видите на данной таблице, частота постановки диагноза запора в том случае, если применяется конкретный критерий, достигает всего лишь 15% случаев. Болеют, как известно, чаще женщины и при этом у пациентов с хроническим запором значимо снижается качество жизни, и в сравнительных исследованиях было показано, что при ряде серьезных заболеваний, таких, как ревматоидный полиартрит, бронхиальная астма и так далее, качество жизни может быть даже выше, чем у пациентов с хроническим запором. И в том случае, если качество жизни страдает, пациенту с хроническим запором в обязательном порядке должна быть назначена корректирующая запор фармакотерапия. Вот те самые исследования, на которых базируется заключение канадских и американских гастроэнтерологических ассоциаций, приведены здесь. Это исследования, которые включали от нескольких сотен до сотен тысяч опрошенных лиц тем или иным методом. И частота варьирует в широких пределах, составляя в среднем порядка 15-20%. При этом, мы знаем на сегодняшний день, что многие пациенты не обращаются по поводу запоров к врачу. Причиной тому является и доступность слабительных препаратов в аптеках, и, скажем, излишние комплексы у пациентов, особенно женщин, страдающих этим запором, и они длительное время пытаются заниматься самолечением. Но при этом все-таки чаще мужчины обращаются к врачу. Эпидемиологические исследования свидетельствуют нам о том, что женщины во всех возрастных группах чаще страдают запором, и частота его встречаемости, как у мужчин, так и особенно у женщин, возрастает с возрастом. В связи с этим возникает вопрос. Почему же у пожилых и женщин запоры возникают чаще? Тому есть несколько теоретических объяснений. Ряд этих объяснений нашел подтверждение в клинических исследованиях, данные факты изложены в большом количестве различных обзоров, представлены на данном слайде. Я позволю себе их подробно не комментировать, отмечу лишь тот факт, что очень часто запор является вторичным по отношению к той или иной соматической патологии или к приему лекарственных препаратов, особенно у пожилых пациентов. А у женщин имеет значение как раз повышенный уровень прогестерона.
И вот то самое определение запора, признаки, которые клиницисту позволяет установить диагноз, доказанный на основании крупных эпидемиологических когортных исследований, имеющий общий уровень рекомендаций С, представлены здесь. Соответственно, основной признак – это отделение кала большой плотности более чем в четверти дефекаций у конкретного пациента. И также необходимость в натуживании с такой же частотой, отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекаций, то есть чувство незавершенной эвакуации и различные физические усилия для облегчения дефекаций с такой же примерно частотой. Соответственно, второй критерий, который, к сожалению, до сих пор в нашей стране является, пожалуй, основным, это редкость эвакуации (менее трех раз в неделю). Он не является облигатным, потому что дефекация может быть и каждый день, но при этом будут иметь место признаки запора из первой категории с неполным опорожнением, мануальным пособием, натуживанием и так далее. И в том случае, если запор имеет место в течение последнего полугода и с достаточной частотой, то тогда, в общем-то, диагноз хронического запора может быть установлен.
Соответственно, в исследованиях отмечено частота тех или иных симптомов, характеризующих запор у пациентов, когда применялись, скажем, простые опросы у пациентов и когда применялись четкие структурированные опросники, соответствующие «Римским критериям», и делался на них акцент. Мы видим, какая разница: где-то в 2, 2,5, 3 раза по частоте регистраций признаков запора (необходимости в натуживании, твердый, плотный стул, ощущение препятствий, переполнение живота, частота дефекаций и так далее).
Безусловно, устанавливая диагноз хронического запора, мы должны исключать органическую патологию, особенно это важно, когда мы ставим диагноз «функциональный запор». Поэтому существует понятие о так называемых «красных флагах», которые канадские и американские гастроэнтерологические ассоциации выставляют в разном порядке, отчасти в виду важной значимости, но примесь крови в стуле, как мы видим, это наиболее важный вопрос и симптом, который практически в большинстве случаев исключает диагноз функционального запора. Безусловно, могут быть аноректальные причины гематохезиса и анальные трещины, и геморрой, что, в общем-то, достаточно легко установить при аноскопии и пальцевом исследовании. Подавляющее большинство остальных заболеваний, сопровождающиеся примесью крови в стуле носят грубо органическую причину и требуют специализированного лечения, консервативного или хирургического. Прочие красные флаги это, безусловно, и наследственный анамнез по колоректальному раку у ближайших родственников, и наличие лихорадки, анемии, положительные тесты на скрытую кровь (если они собраны правильно), похудание и прочие другие причины, симптомы, которые позволяют нам усомниться в диагнозе «функциональный запор» и назначить целенаправленное обследование такому пациенту и не пытаться его лечить изначально.
Какие важные симптомы не должны иметь пациенты с хроническим запором? У них не должно наблюдаться диареи, признаков синдрома раздраженного кишечника и должны отсутствовать органические заболевания органов пищеварения. Только в этом случае диагноз именно «функциональный запор» легитимен. Безусловно, у большинства наших пациентов и современных людей, проживающих в мегаполисах, имеется широкий спектр именно социально-бытовых причин запора, к коим можно отнести низкую физическую активность, нерациональное питание (то, что встречается очень часто): это неадекватный прием пищи: очень ограниченный завтрак, пропущенный обед и перегруженный ужин. Рацион дефицитный у большинства людей современных, к сожалению, по пищевым волокнам, которые необходимы для естественной стимуляции перистальтики кишечника и формирования объема стула.
Часто современные люди, страдающие избыточным аппетитом, избыточной массой тела выполняют так называемые «разгрузочные диеты», у которых отсутствуют доказательные базы их эффективности, тем более безопасности. Очень многие современные люди употребляют очень мало жидкости, она необходима для адекватной работы кишечника. И, конечно, к сожалению, многие, кто очень мало времени уделяет себе утром, подавляют позывы на дефекацию в виду дефицита времени с утра, так и подавляют эти позывы, к сожалению, и в рабочий период времени в виду невозможности по разным причинам осуществить дефекацию. Это объективный и очень важный момент, который очень часто всплывает в процессе общения с пациентами. Безусловно, ситуационные запоры имеют место быть. К счастью, это у многих пациентов короткие эпизоды, когда меняется пища, еда или отмечаются короткие скоротечные стрессовые эпизоды, а потом происходит нормализация стула.
В патогенезе хронического запора лежат на сегодняшний день, по всей видимости, три важнейших составляющих. Первое – это нарушение влажности содержимого кишечника за счет нарушения баланса между секрецией и всасыванием жидкости. Причины для этого могут быть и выше сказанные: дефицит пищевых волокон и потребление жидкости. Вторая причина, достаточно значимая – это нарушение моторики, и об этом много говорилось в лекции Елены Александровны. Ну, и отношение дисбиоза. Были вопросы сегодня. По данному аспекту изучается, как влияние дисбиоза на формирование запора, так и необходимость применения препаратов, влияющих на состояние кишечной микрофлоры сегодня. Можно выделить важные причины запора, связанные с замедленным продвижением содержимого по кишечнику, потому что это наиболее часто встречающаяся форма запора и элементарные причины, те, которые были оглашены ранее, они, пожалуй, встречаются наиболее часто.
Гиподинамия – тоже характеристика современного человека, который проводит большое время в кресле, за компьютером, за рулем автомобиля и так далее. Пациенты с тяжелой соматической патологией, которые не могут заниматься достаточно активно, использовать физические нагрузки и более тяжелые пациенты, которые не способны даже себя обслуживать, безусловно, они находятся в группе риска, и многие из них страдают хроническим запором. И масса других причин, которые могут приводить к запору, и их имеет смысл, безусловно, исключать и корректировать, поскольку это будет наиболее эффективно, об этом я скажу чуть позже. И абдоминальные причины запоров, то есть непосредственно проблемы, связанные с органами пищеварения. И лидером является синдром раздраженного кишечника, одна из форм – это СРК с запором, как вы знаете. И при других заболеваниях, при дивертикулярной болезни часто встречается запор, соответственно, при более редкой патологии – и опухолевой, и наследственной, болезни Гиршпрунга и так далее.
И целая группа аноректальных причин, на коей нет возможности подробно сегодня останавливаться, но она большинству людей, наших коллег, кто занимается этой проблемой, безусловно, известна. Нужно помнить о том, что большой спектр лекарственных препаратов могут приводить к запорам. Это и нейротропные препараты, антидепрессанты, транквилизаторы, это и мочегонные препараты, и почечный чай, в том числе и обычный, крепкий черный чай и многие другие средства, знакомство с инструкциями которых нас приведет к пониманию того, что эти препараты могут это вызывать при длительном применении.
Что нужно делать на первом этапе, когда к вам впервые пришел пациент, демонстрирующий такие жалобы? Безусловно, тщательным образом собрать анамнез жизни и попытаться исключить вторичные причины запора. Необходимо, конечно, стандартное минимальное скрининговое обследование, клинический анализ крови для исключения анемии и других признаков каких-то серьезных заболеваний. Необходимо биохимическое исследование крови для того, чтобы понимать состояние обмена углеводов, работы почек и другие причины, которые могут быть в основе хронического запора. Безусловно, пальцевое исследование толстой кишки часто не выполняется, однако оно может дать очень много информации в качестве первопричины запора. И традиционным в нашей стране является ректосигмоскопия, которая позволяет осмотреть прямую кишку, ректосигмоидный переход и ирригоскопия или колоноскопия, которая набирает свою популярность в виду доступности в нашей стране.
В том случае, если нет ответа, почему же запор развился у конкретного пациента, можно прибегнуть ко второму этапу, который сформирован по большому счету на основании эмпирических данных и опыта применения такой тактики, в том числе и в нашей стране. Как мы видим, соответственно, исследования других органов и систем входит в данный этап.
А что касается международных стандартов, для верификации запора с медленным транзитом существует единственное исследование, которое, к сожалению, не выполняется практически в нашей стране – это исследование транзита. При этом это непривычный для нас пассаж бария, это пассаж рентген-позитивных пеллет, который принимается пациентом перорально на фоне стандартной пятидневной высокобелковой диеты. Соответственно, эти маркеры в определенном количестве мигрируют, передвигаются по кишечнику, соответственно выполняется серия исследований, минимальным из которых является исследование на пятый день, который позволит нам совершенно четко понять, какое количество пеллет покинуло организм пациента, какое осталось, и может судить о скорости транзита.
Другое исследование, которое выполняется у нас только в высокоспециализированных учреждениях – это дефектография. Оно является облигатом для исключения аноректальных причин запора, и оно серьезно отличается по методике от проведения ирригоскопии, поскольку используется сгущенный барий, позволяет выявить те причины, которые не удается диагностировать ни при мануальном исследовании, ни при ректоскопии. Но это исследование с вариативной чувствительной специфичностью, поскольку зависит субъективно от опыта рентгенолога. Более важные исследования – это аноректальная манометрия и низведением баллона, практически недоступная в Российской Федерации сегодня и широко распространенная в Северной Америке, позволяет исключить нарушение аноректальное, и в первую очередь изучается моторика сфинктеров прямой кишки и можно исключить скрытые формы болезни Гиршпрунга.
На сегодняшний день мы понимаем, что за медицинской помощью обращается не так много пациентов, многие лечатся сами, так называемыми народными средствами, лечатся в аптеке. И часто бывает так, что пациент приходит к врачу за помощью, получает рекомендацию, неправильно ее выполняет, или неправильно ее понимает, или не получает ответ сразу же, и, в связи с этим отказывается от традиционной помощи, что совершенно неверно. Поэтому на сегодняшний день вот эти принципы, которые изложены в ряде обзоров и представлены на данном слайде, имеют отчасти эмпирическую доказательную базу, только некоторые шаги здесь имеют серьезные доказательства. Поэтому на сегодняшний день мы понимаем, что модификация, образ жизни и питания – это первое и самое главное, с чего нужно начинать работать с такими пациентами. Пациенты должны понимать цели, задачи такой модификации и в том случае, если она работает, нет необходимости в применении лекарственной терапии. Безусловно, у пациентов с вторичными запорами нужно устранять первопричину, и тогда, возможно, самостоятельное разрешение запора.
Относительно физиотерапии, лечебной гимнастики и так далее доказательных исследований на сегодняшний день нет, поэтому в том случае, если модификация, образ жизни не состоятельны, мы переходим к лекарственной терапии, среди которой можно выделить три группы: это слабительные, препараты, влияющие на моторику и, возможно, пробиотики. Препараты действуют по разным механизмам, некоторые из них, а если быть точным, большинство, действуют по целому ряду механизмов. Поэтому нам необходимо повысить влажность кишечного содержимого, нормализовать моторику и, может быть, воздействовать на кишечную микрофлору положительным образом. Невозможно назначать модификацию жизни тем пациентам, которые прикованы к постели или принимают фармакотерапию, вызывающую запор, которую невозможно отменить, поэтому данная категория пациентов нуждается в обязательном назначении слабительных препаратов с попыткой модификации образа жизни.
И, если посмотреть международный опыт и реальные доказательства лекарственных препаратов для лечения запора, то, в общем-то, все понятно. Обратите внимание: диета. Доказательность ее отсутствует как таковая, а эффективность сомнительна. Это, к сожалению, очень грустный факт, поэтому пищевые волокна, препараты, содержащие псиллиум, как наиболее изученный препарат, имеет высокий уровень доказательности В, и по эффективности это значительно более эффективно, чем отруби. Безусловно, надежные старые слабительные, такие, как «Сульфат магния», могут применяться, и есть доказательная база, не очень убедительная, но тем не менее относительно их эффективности. Наиболее популярным в западных странах препаратом является «Полиэтиленгликоль», который на нашем рынке представлен лекарственным средством под названием «Форлакс». Серьезным преимуществом препарата высокая безопасность и так называемый «эффект обучения кишечника». И, безусловно, «Лактулоза» с меньшим уровнем доказательности.
И относительно эффекта обучения, он показан у детей и показан в нашем недавнем исследовании, которое опубликовано в этом году. У взрослых мы видим, что более, чем 80% пациентов демонстрируют данный эффект в среднем в пределах двух недель, из них в 40%, чуть менее и в таком же проценте чуть выше, более двух недель эффект последействия имеет место быть. Прочие препараты имеют тоже определенные доказательства. Я хотел бы здесь откомментировать один момент относительно прокинетиков. «Домперидон» признан непригодным для лечения синдрома запора, а серотонинергические препараты – наиболее доказательная база у «Тегасерода», новый препарат этой группы «Прукалоприд», который изучается, и ему было уделено много мнения сегодня.
Механизм действия полиэтиленгликоля заключается в связывании жидкости в просвете кишки и опосредованной стимуляции ее моторики естественным путем. Именно это будет приводить к формированию эффекта обучения и физиологической дефекации. Соответственно, нужно мотивировать пациента на длительное лечение, не менее двух-четырех недель, и два пакетика препарата в сутки могут дать эффект, согласно инструкции к препарату. И высокая безопасность, о которой я уже говорил сегодня, позволяет применять препарат разным категориям пациентов и достаточно длительно. Уровень доказательности А полиэтиленгликоля вне конкуренции на сегодняшний день. Вот мета-анализ, который демонстрируем сегодня, показывает преимущества над «Лактулозой» как в частоте стула, так и в контроле боли и необходимости использования прочих средств для коррекции стула. Мы видим, везде достоверное отличие. Поэтому алгоритм общего ведения запоров представлен здесь. Спасибо огромное за ваше внимание.
Драпкина О.М.:
– Спасибо, Юрий Александрович, как всегда за интересный доклад, за интересное сообщение. Вот вам, видимо, и вопросы. Пожалуйста, ответьте, и мы вас отпустим. Это вам из Усолье-Сибирского привет.
Кучерявый Ю.А.:
– Да, добрый день. Ирина Владиленовна спрашивает: «Запоры у детей даже очень малого возраста, до одного года, стало проблемой последних лет. Как вы считаете, с чем это связано? Извините за педиатрический вопрос». Ну, мне ответить на него, безусловно, сложно как не специалисту. Думаю, связано это с неправильным питанием в первую очередь, возможно, скажем так, с влиянием на кишечную флору, однако у моего вопроса нет объективных доказательств.
«Мониторная чистка кишечника в лечении хронических запоров». Относительно очисток тех или иных органов, я думаю, что много было сказано, и на Интернет сессии, и на других конференциях. К сожалению…
Драпкина О.М.:
– Не надо чистить. Не надо засорять, да? Не придется чистить.
Кучерявый Ю.А.:
– Да, чистить не надо, поскольку у гидротерапии нет никаких, скажем так, объективных доказательств эффективности, есть субъективные ощущения некоторых пациентов, не более, и совершенно не изучена безопасность, поэтому я бы на сегодняшний день к таким методикам относился крайне аккуратно.
И последний вопрос, скорее, спасибо. Спасибо и вам за ваше терпение, за ваше внимание.
Драпкина О.М.:
– Спасибо большое.