На симпозиуме «Нерешенные вопросы современной кардиологии» профессор Арутюнов Г.П. прочитал лекцию по вопросам кардиологии.
00:00
Ивашкин Владимир Трофимович, академик РАМН, доктор медицинских наук:
- Теперь мы переходим к следующему нашему симпозиуму. Ведет его профессор Григорий Павлович Арутюнов. Я передаю ему бразды правления, а сам становлюсь активным зрителем, слушателем.
Арутюнов Григорий Павлович, доктор медицинских наук, профессор:
- Позвольте ввести в эту проблему.
Представим себе, что сейчас доктор держит в руках кардиограмму обычного Q-образующего инфаркта миокарда. Зададим вопрос. Как вы предполагаете, какое количество клеток сейчас активно работает и поддерживает гемодинамику.
Если у человека не случился кардиогенный шок, можно предполагать, что объем поражения навряд ли превышает 30% от массы левого желудочка. Остается 70%. Но надо совершенно четко понимать, что уже к 120-й минуте развития инфаркта миокарда 70% распадутся на 2 класса. Один класс – это примерно 25% - уснувшие деградирующие клетки. Остается 45% клеток.
Таким образом, обычный Q-образующий инфаркт миокарда должен заставить врача подумать, что примерно 45 – 50% клеток только работают у этого пациента. Чтобы поддерживать гемодинамику в таких условиях, надо изменить нейрогормональный профиль.
Что должно увеличиваться. Должна увеличиваться активность ангиотензина-2. Рано или поздно нарастет активность альдостерона. Бесспорно, с первых же минут будет увеличиваться активность норадреналина.
(Демонстрация слайда).
К чему это приведет. Каждая систола левого желудочка рождает пульсовую волну, которая идет на периферию, и отражается от бедренных, плечевых, почечных артерий. Вы видите эту отраженную волну внизу красной волной. Над ней идет синяя волна – это давление в плечевой артерии. Черная волна, которая идет выше всех – это давление дуги аорты, то есть возвращенная, отраженная волна приводит к увеличению давления в дуге аорты.
Что при этом происходит. Левому желудочку надо сокращаться с существенно большей силой, чтобы преодолевать это давление. Но левый желудочек поражен. Там сейчас работает примерно 50% клеток.
Чтобы поддержать гемодинамику, вы сейчас увидите, что происходит. С первых часов инфаркта миокарда резко увеличивается спазм периферических артерий. При этом резко возрастает давление в дуге аорты. Это важно, потому что левый желудочек, помимо того, что потерял 50% работающих клеток, попадает в гемодинамически совершенно невыгодную ситуацию.
Ему приходится преодолевать очень высокое давление дуги аорты. Это приводит к тому, что, к сожалению, у нашего пациента сейчас складываются крайне неблагоприятные условия.
03:00
Мы должны совершенно четко понять, что у пациента с первых же минут инфаркта миокарда изменился нейрогормональный профиль. Кто главный дирижер этих событий. Бесспорно, ангиотензин-2. Нелепо определять его активность у каждого пациента – она повышена.
Гораздо важнее терапевту запомнить, что сделает повышенная активность ангеотензина-2. Увеличится активность вазопрессина, значит, увеличится объем задержанной жидкости. Увеличится активность альдостерона, которая приведет к D-позиции коллагена в последующие дни развития инфаркта миокарда.
Но будет увеличиваться и активность симпатической нервной системы. Человек заплатит за это высокой тахикардией и резко сокращенной диастолой. Первый вывод, который напрашивается сам – это любой ценой сейчас видоизменить, нормализовать резко измененный нейрогормональный профиль пациента.
Мы должны понимать, что существует две ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, две ипостаси одной системы. Плазменная и тканевая.
Плазменная сейчас прореагировала на острую ситуацию. Повысилась активность ангиотензина-2. Но когда ситуация стабилизируется, болезнь потихоньку (как писал Боткин) уйдет в ткани. Это правда. На первое место выступит гораздо большая активность тканевого синтеза ангиотензина-2.
Мы сейчас будем работать со скоропомощной, с плазменной системой. Как можно заблокировать повышенную активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Это ингибиторы ренина – сейчас этот вопрос изучается. Это ингибиторы АПФ – блестяще изученный вопрос при инфаркте миокарда. Это антагонисты рецепторов ангиотензина-2 – очень хорошо изучен вопрос при инфаркте миокарда. Это спиринолактоны, как препараты, которые блокируют активность второго гормона – ренин-ангиотензин-альдостеронового комплекса, именно альдостероновую гиперактивность.
04:54
Что мы знаем про применение ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда. Это полная трагизма история в медицине. Исследования начались не очень удачно, с внутривенного введения «Эналаприла» ("Enalapril") в первые часы инфаркта миокарда.
К сожалению, исследование было остановлено. Оно называется "Consensus-II". Было остановлено, потому что резкое падение артериального давления (АД) привело к экспансии очага некроза и к росту смертей.
Казалось, на долгие годы сама идея применения ингибиторов АПФ остается закрытой. Через какое-то количество лет у 27-ми тысяч пациентов была предпринята попытка орального введения. Вводился «Каптоприл» ("Captopril") в дозе 6,25 мг. Это привело к значимому успеху на тот период.
Было выяснено, что в группе людей (13,5 тысяч пациентов), которые принимали «Каптоприл», смертность была 7,36. В группе, которая не принимала – 7,41. Это был первый маленький, но прорыв – 9% снижения риска смерти.
В последующем был изучен «Лизиноприл» ("Lisinopril"), который дал 12% снижения риска смерти у пациентов, которые принимали этот препарат в остром периоде инфаркта миокарда. Наиболее значимый результат достигнут был с применением «Зофеноприла» ("Zofenopril") с первых суток инфаркта миокарда. Там 29% снижения риска смерти.
Анализируя все эти исследования вместе (это огромная цифра, более 50-ти тысяч пациентов, которые исследовались на ингибиторах АПФ в период острого инфаркта миокарда), мировые рекомендации записали следующим образом.
Вы вправе в остром периоде инфаркта миокарда с целью коррекции повышенной активности ангиотензина-2 использовать один из трех ингибиторов АПФ – «Каптоприл», «Лизиноприл» или «Зофеноприл». Но при этом обратите внимание, что самый высокий процент снижения риска смерти достигнут на «Зофеноприле». Это 29% снижения риска.
06:54
Где «Зофеноприл» и «Каптоприл», о котором мы говорим. Существует три группы ингибиторов АПФ. Сульфгидрильная группа – два препарата «Зофеноприл» и «Каптоприл». Только в России было проведено исследование, которое изучало прямое сопоставление двух этих ингибиторов из одной группы.
Препарат, о котором мы говорим, «Лизиноприл» (третий препарат, который применялся при остром периоде инфаркта миокарда), относится к совершенно другой группе. К Карбоксильной группе.
Имеет ли значение, какой ингибитор применять. Посмотрим. Мы получим ответ на этот вопрос. Начнем с того, что мы проанализируем два ингибитора, которые находятся в одной группе – «Зофеноприл» и «Каптоприл». Мы сейчас говорим о том, как распределяются эти препараты в жировой и водной среде. Это очень важный вопрос.
Если препарат хорошо распределяется в жировой среде, он будет быстро проникать в клетку и очень быстро оказывать эффект. Мы говорим о первых часах инфаркта миокарда. Нам очень важно, что препарат оказывал свой эффект, непосредственно проникая в клетку.
Посмотрите, насколько эффективно действует «Зофеноприл» в течение 24-х часов. Он значимо подавляет плазменную активность при однократном приеме. Мы рекомендуем двукратный прием препарата. Мы заведомо будем говорить о высокой активности этого препарата, начиная с первых часов инфаркта миокарда.
Надо помнить, что 69% препарата будут вводиться через почку. Это не 100%. Это очень важный аспект. Вы сможете использовать этот препарат в блок интенсивной терапии у больного с измененной почкой.
Как интересно начиналось исследование «Зофеноприла» при инфаркте миокарда. Первое, что было сделано – доказано, что применение «Зофеноприла» не приведет к изменению кровотока по коронарным артериям. Не произойдет падения коронарного кровотока у этих пациентов. Не будет развиваться в течение 120-ти часов ишемия. 48 часов непрерывного Холтеровского мониторирования показали, что применение «Зофеноприла» не ухудшает кровоснабжение миокарда.
09:06
Следующее исследование должно было ответить на вопрос: как будет у пациентов развиваться не только депрессия сегмента ST, но и изменение АД. Здесь не происходит падения АД и развития ишемии миокарда. Зная, что этот препарат абсолютно безопасен, первые сутки инфаркта миокарда вспомните о печальном опыте первых исследований.
Исследования прекращались из-за падения АД. Был сделан следующий шаг. Взяли больных с передним инфарктом миокарда – не случайный выбор. Хорошо известно, что масса некроза при переднем инфаркте миокарда больше, чем при заднем.
Чрезвычайно актуален в нашей стране догоспитальный тромболизис – это предмет достаточно необходимого усиления работы в этом направлении. Больные, которые не получили тромболитическую терапию, начиная с первых суток, получали 2 раза в сутки 7,5 мг «Зофеноприла». Доза титровалась до 60 мг «Зофеноприла».
Эта доза очень быстро оказывала влияние на плазменную ипостась ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. К чему это привело. 6 недель – наиболее значимый результат, очень важный показатель. Самый большой процент летальных исходов произойдет в первые 6 недель.
По-сравнению с плацебо «Зофеноприл» оказался весьма эффективным и понизил частоту наступления летальных исходов и развитие недостаточного кровообращения на 34%. Этот эффект сохранялся до одного года. В течение года 29% снижения риска смерти. Это, конечно, очень хороший результат.
В основном происходило два события. Они требуют разъяснения. Уменьшалось развитие сердечной недостаточности. Переведем это на другой язык. Мы скажем, что уменьшалось, замедлялось расползание левого желудочка.
Доктор, который внимательно производит аускультацию сердца, мог бы отметить, что амплитуда первого тона сохраняется достаточно долго. Первый тон не ослабевает и не становится равным второму тону. Мы всегда должны помнить, что первый тон всегда по своей звучности обратно пропорционален объему крови в левом желудочке.
11:21
(Демонстрация слайда).
Проанализируем первую стрелку, где написано уменьшение на 46%. Это означает только одно. У этого человека замедлялось расползание левого желудочка, замедлялось ремоделирование. Вторая стрелка очень важна для нас – уменьшалась вероятность возникновения внезапной смерти пациента.
Внезапная смерть резко снижалась на том факте, что вы замедляли расползание левого желудочка. Вы очень рано вмешивались «Зофеноприлом» в ремоделирование левого желудочка.
Второй вопрос. Два первых дня больной, как правило, проводит в блоке интенсивной терапии. Если это тяжелые инфаркты – это шоковая палата. Очень интенсивное лечение. В первые два дня происходило двукратное снижение летального исхода на терапии «Зофеноприлом».
Давление повышено или нет в блоке интенсивной терапии. Эффект разный, но он все время положительный. У больных, которые страдали артериальной гипертонией и имели измененный миокард, не достигли бы такого значимого успеха, как у больных с нормальным АД.
Но и в той, и в той группе вы получали положительный эффект. Для любого кардиолога, для любого терапевта гораздо важнее первые 24 часа, когда наиболее вероятен летальный исход.
(Демонстрация слайда).
Красным выделена смертность. Процент наступления летальных исходов на «Зофеноприле». После этого слайда нелепо даже обсуждать вопрос, применять ингибиторы или нет. Но вы на один порядок изменяете летальные исходы. В первые же сутки инфаркта миокарда надо использовать ингибиторы АПФ, которые могут проникать в клетку, которые быстро работают с плазменной ипостасью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
В Российской Федерации было проведено уникальное исследование. Оно признано, опубликовано, в том числе и в зарубежных источниках. Это прямое сопоставление двух ингибиторов из одной группы. «Зофеноприл» сопоставлялся с «Каптоприлом». Здесь анализировалась суррогатная точка. У этих больных изучалось влияние на нейрогормональный профиль.
Кто раньше окажет влияние на нейрогормональный профиль. Надо понимать, что если вы достаточно быстро понижаете повышенную активность ангиотензина-2, вы замедляете ремоделирование левого желудочка. Вы это очень хорошо услышите по сохранности первого тона. У больных будет реже наступать возникновение систолического шума на митральном клапане.
Митральный клапан существенно реже будет терять свою герметичность, не будет формироваться реактивная струя регургитации на митральном клапане.
14:01
(Демонстрация слайда).
Медиана смещается на «Зофеноприле» и «Каптоприле». На «Зофеноприле» гораздо раньше наступает более выраженное воздействие на нейрогормональный профиль. Меньше гипотоний, чем на «Каптоприле».
Но гораздо важнее сопоставить верхний ряд зеленых столбиков и нижний ряд голубых столбиков. Гораздо быстрее и выраженнее уже с первых суток на «Зофеноприле» уменьшается активность ангиотензина-2 и альдостерона.
Почему нас так волнует альдостерон. Он заставит откладываться коллаген фибробластами в миокарде. Это будет электрическая разобщенность миокарда. Это будет совершенно другая жесткость миокарда. У людей, переживших инфаркт миокарда, будет, помимо систолической дисфункции, формироваться и диастолическая дисфункция.
Изменение нейрогормонов привело к изменению диастолической дисфункции уже с первого периода инфаркта миокарда. Если у больного первые 24 часа нет клинически значимой низкой гипотонии, если у него передний инфаркт миокарда, или если он пережил 24 часа инфаркта миокарда, он обязан получать ингибиторы АПФ.
Это уменьшает вероятность развития последующих тяжелых изменений (ремоделирования левого желудочка). Уменьшает вероятность возникновения внезапной смерти.
Три ингибитора в вашем арсенале, которые доказали свой эффект. Это «Зофеноприл», «Лизиноприл», «Каптоприл». «Зофеноприл» обладает самым высоким процентом снижения смерти в блоке интенсивной терапии.
Если больной не переносит ингибиторы АПФ, что сделать в блоке интенсивной терапии. «Валсартан» ("Valsartan") является таким же активным препаратом. Это единственный сартан, который испытывался при остром инфаркте миокарда. Из всех испытываемых оказался также эффективен, как ингибиторы АПФ.
16:03
Что касается других воздействий на нейрогормональный профиль. Самые значимые результаты достигнуты на воздействии комбинированного препарата бета-альфа-блокатора и воздействие жидких бета-блокаторов. Очень важно обратить на это внимание.
Мировые рекомендации привлекают наше внимание к тому, что на сегодняшний день вводится понятие «команда». Врач интенсивной терапии кардиоинфарктного отделения, врач «скорой» при остром коронарном синдроме имеет абсолютное право (это подтверждено приказами Министра, учебниками по неотложной кардиологии и Национальными и Европейскими рекомендациями) вводить внутривенно жидкую форму бета-блокатора.
Введение жидкой формы, в частности, мы говорим о «Беталоке» ("Betaloc"): 5 мг водятся за 2 минуты. Потом следующие 5 мг за 2 минуты. Потом следующие 5 мг за 2 минуты. Это суммарно приводит к введению 15 мг за первые 12 – 15 минут. После этого больной передается врачу блока интенсивной терапии.
Он вводит короткие формы «Метопролола» ("Metoprolol") каждые 6 часов. Результат такого воздействия на нейрогормональный профиль. У вас снижается на 36% смертность к концу 90-го дня. Это очень значимый эффект.
Последнее воздействие на нейрогормональный профиль при инфаркте достигается спиринолактонами. Спиринолактоны и мочегонные препараты обладают блокадой воздействия на альдостерон. Но надо помнить, что каждый десятый мужчина расплатится за это возникновением гинекомастии.
Если удалить радикалы, ответственные за половое действие, то получается совершенно новый класс препаратов. Он состоит из одного препарата «Эплеренона» ("Eplerenon"). Это блокатор рецепторов минералокортикоидов.
Применение таких препаратов приводит к снижению, в первую очередь, внезапной смерти и общей смерти.
17:54
Таким образом, сегодняшнюю трактовку лечения острого инфаркта миокарда (я говорю только о разделе нейрогормональной коррекции) можно будет сопоставить с тремя действующими армиями в арсенале врача-кардиолога, который ведет этого пациента.
Первое воздействие – это блокада ангиотензина-2. Вы вправе использовать любой из ингибиторов АПФ («Каптоприл», «Лизиноприл» или «Зофеноприл»). Самая высокая эффективность «Зофеноприла». При непереносимости это всегда был сартан.
Мы обязательно должны блокировать норадреналин. Одна из эффективных схем – это внутривенное введение жидкого, перевод на короткие, затем перевод на пролонгированные формы бета-блокаторов. Обязательно должны помнить о блокаде альдостерона. Она достигается либо спиринолактонами, либо препаратами нового класса – блокаторами рецепторов минералокортикоидов.
Если вы это делаете, я прошу вас обратить внимание на контроль процессов ремоделирования. Вы достигаете самого выраженного на сегодняшний день блокирования ремоделирования инфаркта миокарда с первых суток.
Врач, который внимательно производит аускультацию сердца, совершенно четко заметит (вы же не будете каждый день проводить ультразвуковое исследование), что амплитуда первого тона сохраняется максимально долго. Она не имеет тенденцию к снижению.
На сегодняшний день это самая эффективная схема вмешательства в нейрогормональный дисбаланс и раннее ремоделирование миокарда при остром инфаркте миокарда.
Благодарю вас за внимание.
19:31