Актуальность
Впервые с 2013 года Американский колледж гастроэнтерологов обновил рекомендации по обследованию и лечению пациентов с гастроэзофагеальной рефлексной болезнью (ГЭРБ).
Самыми эффективными препаратами в терапии ГЭРБ остаются ингибиторы протонной помпы (ИПП).
В последние годы активно изучается вопрос безопасности ИПП. В частности показано, что долгосрочная терапия ИПП может привести к развитию кишечных инфекций, пневмонии, рака желудка, остеопороза и переломов, хронической болезни почек, дефицита некоторых витаминов и минералов, а также сердечных приступов и деменции. Однако практически ни одно из этих исследований не установило причинно-следственную связь между терапией ИПП и данными побочными эффектами. Исследования с высоким уровнем доказательности говорят только о повышении риска кишечных инфекций на фоне длительной терапии.
В настоящее время польза от назначения ИПП у пациентов с ГЭРБ превышает риски.
Диагностика ГЭРБ
- В настоящее время не существует золотого стандарта диагностики ГЭРБ. Диагноз устанавливается на основании комбинации симптомов, эндоскопического исследования, мониторинга рефлюксов и ответа на терапию.
- У пациентов с классическими симптомами ГЭРБ, такими как изжога и регургитация, в отсутствии симптомов тревоги, рекомендована 8-недельная эмпирическая терапия ИПП один раз в день до приема пищи. В случае ответа на терапию в рекомендациях подчеркивается, что попытка отмены ИПП должна быть предпринята.
- Диагностическая ЭГДС рекомендована через 2-4 недели после прекращения ИПП у пациентов с классическими симптомами, у которых сохраняются симптомы после 8-недельного курса терапии или у которых вновь появляются симптомы после отмены ИПП
- У пациентов с болью в груди в отсутствии изжоги после полного обследования, направленного на исключение заболеваний сердца, ЭГДС и/или рН-метрия рекомендованы.
- Использование рентгенологического исследования с барием в качестве диагностического теста ГЭРБ не рекомендовано.
- ЭГДС должна быть первым исследованием у пациентов с дисфагией или другими симптомами тревоги, такими как необъяснимая потеря веса, желудочно-кишечные кровотечения, необъяснимая анемия, а также у пациентов с факторами риска пищевода Баррета.
- У пациентов, у которых есть подозрение на ГЭРБ, но диагноз до конца не ясен после ЭГДС или эндоскопическое исследование не выявило объективных признаков ГЭРБ, рекомендуется выполнение рефлюкс-мониторинга вне терапии.
- Не рекомендуется рН-мониторинг у пациентов с эзофагитом степени С или D по Лос-Анджелесской классификации или у пациентов с длинным сегментом пищевода Баррета.
- Манометрия высокого разрешения не рекомендована в качестве диагностического теста ГЭРБ.
Лекарственная терапия
- В качестве рекомендаций по ведению пациентов с ГЭРБ значатся: нормализация веса у пациентов с избыточной массой тела или ожирением, отказ от приема пиши за 2-3 часа до сна, отказ от курения и продуктов, провоцирующих симптомы, и подъем головного конца кровати у пациентов с ночными симптомами
- Терапия ИПП, как было сказано ранее, является основой медикаментозного лечения ГЭРБ. ИПП предпочтительнее назначать за 30-60 минут до приема пищи, по сравнению с приемом препарата в вечернее время.
- В случае неэффективности терапии одним ИПП следует перейти на другой препарат. Однако еще одна смена ИПП не рекомендована. В таких случаях требуется задуматься о причинах неэффективности антисекреторной терапии. В частности, следует рекомендовать проведение рН-мониторинга. Эта рекомендация основана на результатах исследований, показывающих, что чуть ли не 75% пациентов, не отвечающих на терапию ИПП, не имеют патологические кислые рефлюксы, а функциональную изжогу или гиперсенситивный пищевод.
- Нередко возникает вопрос о синдроме отмены ИПП. Результаты исследований на здоровых добровольцах не демонстрируют усиления симптомов после отмены ИПП.
- Четких правил по отмене ИПП после исчезновения симптомов не существует. Следует предпринять попытку по переходу на «терапию по требованию», то есть назначать ИПП только при возобновлении симптомов.
- У пациентов с эзофагитом C или D по Лос-Анджелесской классификации следует рекомендовать или поддерживающую терапию ИПП неопределенно долго или антирефлюксную хирургию.
Источник: Am J Gastroenterol. Published online November 2021.