Субклинический гипотиреоз (СКГ) - состояние, которое характеризуется повышением уровня сывороточного тиреотропного гормона (ТТГ) и нормальными показателями циркулирующих в крови тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).
Заболеваемость СКГ варьируется от 4 до 10%, в зависимости от пола, возраста и расы.
Рекомендации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза:
- Повышение уровня ТТГ может иметь две степени: среднюю – 4,0-10,0 мМЕ/мл (90% популяции) и высокую - > 10,0 мМЕ/мл.
- При впервые выявленном повышении уровня ТТГ и нормальном уровне свободного Т4, необходимо повторное исследование обоих показателей через 2-3 месяца совместно с анализом на антитиреоидные пероксидазные антитела (анти-ТПО).
- Индивидуумы, у которых выявлены анти-ТПО или антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и/или у которых по данным ультразвукового исследования щитовидной железы получены данные за наличие зон гипоэхогенности или негомогенности, должны проходить исследование уровня ТТГ.
- У пациентов <65 лет с СКГ (уровень ТТГ<10,0 мМЕ/мл) и клиническими симптомами, напоминающими гипотиреоз, пробный курс лечения L-тироксином должен быть рассмотрен.
- Улучшение ментальных функций на фоне заместительной LT4-терапии у пациентов младше 65 лет имеет ограниченные доказательства.
- У пациентов, перенесших гемитиреоидэктомию, и имеющих стойкий СКГ, должно проводиться лечение L-тироксином до нормализации показателя ТТГ.
- Пациенты с СКГ и диффузным или узловым зобом должны получать заместительную терапию L-тироксином до нормализации сывороточного показателя ТТГ.
- Не получено доказательств в пользу эффективности терапии L-тироксином в снижении массы тела у пациентов с ожирением и уровнем ТТГ<10,0 мМЕ/мл и нормальным свободным Т4.
- У пациентов с сахарным диабетом (СД) 1 типа уровень ТТГ должен измеряться один раз в год.
- У пациентов с СД 2 типа и необъяснимым колебанием уровня глюкозы крови, должно проводиться измерение уровней ТТГ и свободного Т4.
- Лечение с применением L-тироксина при СКГ приводит к снижению уровня общего и липопротеинов низкой плотности холестерина, хотя полной нормализации уровня липидов удается добиться редко.
- Эффективность заместительной терапии L-тироксином в снижении сывороточной концентрации липидов более очевидна у больных с уровнем ТТГ>10,0 мМЕ/мл до начала лечения.
- В отсутствии клинических симптомов, терапия L-тироксином рекомендована пациентам >65 лет при уровне ТТГ>10,0 мМЕ/мл.
- Для пациентов старше 65 лет должны применяться возраст-специфические референсные значения ТТГ в диагностике субклинического гипотиреоза.
- Пациенты >80-85 лет с уровнем ТТГ≤10,0 мМЕ/мл должны находиться под наблюдением врача, которому рекомендовано придерживаться тактики «ожидать и наблюдать», стараясь не назначать гормональную терапию.
- Если решение о лечении СКГ принято, препаратом выбора является оральный L-тироксин один раз в день. Не получено убедительных доказательств в эффективности лиотиронина (Т3) или комбинации L-тироксина и лиотиронина.
- У пациентов без заболеваний сердца доза L-тироксина должна составлять примерно 1,5 мкг/кг/день (к примеру, 75 или 100 мкг/день для женщин, 100 или 125 мкг – для мужчин).
- У пациентов с заболеваниями сердца и пожилого возраста, начальная доза L-тироксина должна быть небольшой – 25 или 50 мкг в день. Далее доза препарата увеличивается на 25 мкг/день каждые 14-21 день до достижения полной дозы заместительной терапии.
- L-тироксин принимается один раз в день утром за 1 час до еды или в вечернее время, через 2 часа или более после последнего приема пищи. Препараты, способные вступать в лекарственные взаимодействия с L-тироксином (препараты железа и кальция, ингибиторы протонной помпы и т.д.) должны приниматься с интервалом в 4 часа или более.
- Сывороточный уровень ТТГ должен быть измерен через 2 месяца от начала терапии L-тироксином и соответственно полученным значениям доза препарата должна быть скорректирована. Целевым значением ТТГ для большинства взрослых пациентов является уровень 0,4-2,5 мМЕ/мл.
- У пожилых пациентов доза L-тироксина для лечения субклинического гипотиреоза должна подбираться индивидуально и строго мониторироваться под контролем ТТГ.
- Для пациентов >70-75 лет допустимым уровнем сывороточного ТТГ является 1-5 мМЕ/мл.
- У пациентов с уровнем ТТГ<10,0 мМЕ/мл и наличием клинических симптомов заболевания, у которых была начата лечение L-тироксином, клинический ответ на терапию стоит ожидать через 3-4 месяца после достижения нормальных значений ТТГ. При отсутствии клинического улучшения самочувствия применение L-тироксина должно быть прекращено.
- При нормализации тиреоидной функции на фоне лечения при изначальном повышенном уровне ТТГ, дальнейшее обследование не требуется пациентам без клинических симптомов заболевания, не имеющим положительные антитиреоидные антитела или зоб.
- У пациентов, имеющих персистирующее течение СКГ, у которых терапия еще не начата, тиреоидная функция должна исследоваться один раз в шесть месяцев в течение первых 2-х лет и затем один раз в год.
- Пациентам с субклиническим гипотиреозом, которым однажды была начата терапия L-тироксином, должно проводиться исследование ТТГ не менее одного раза в год.
Источник: Simon H.S. Pearce, Georg Brabant, Leonidas H. Duntas, Fabio Monzani, Robin P. Peeters, Salman Razvi, Jean-Louis Wemeau. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J 2013;2:215–228. DOI: 10.1159/000356507.