Новые клинические рекомендации по лечению субклинического гипотиреоза (2013 год)

Субклинический гипотиреоз (СКГ) - состояние, которое характеризуется повышением уровня сывороточного тиреотропного гормона (ТТГ) и нормальными показателями циркулирующих в крови тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).

Заболеваемость СКГ варьируется от 4 до 10%, в зависимости от пола, возраста и расы.

Рекомендации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза:

1. Повышение уровня ТТГ может иметь две степени: среднюю – 4,0-10,0 мМЕ/мл (90% популяции) и высокую - > 10,0 мМЕ/мл.
2. При впервые выявленном повышении уровня ТТГ и нормальном уровне свободного Т4, необходимо повторное исследование обоих показателей через 2-3 месяца совместно с анализом на антитиреоидные пероксидазные антитела (анти-ТПО).
3. Индивидуумы, у которых выявлены анти-ТПО или антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и/или у которых по данным ультразвукового исследования щитовидной железы получены данные за наличие зон гипоэхогенности или негомогенности, должны проходить исследование уровня ТТГ.
4. У пациентов <65 лет с СКГ (уровень ТТГ<10,0 мМЕ/мл) и клиническими симптомами, напоминающими гипотиреоз, пробный курс лечения L-тироксином должен быть рассмотрен.
5. Улучшение ментальных функций на фоне заместительной LT4-терапии у пациентов младше 65 лет имеет ограниченные доказательства.
6. У пациентов, перенесших гемитиреоидэктомию, и имеющих стойкий СКГ, должно проводиться лечение L-тироксином до нормализации показателя ТТГ.
7. Пациенты с СКГ и диффузным или узловым зобом должны получать заместительную терапию L-тироксином до нормализации сывороточного показателя ТТГ.
8. Не получено доказательств в пользу эффективности терапии L-тироксином в снижении массы тела у пациентов с ожирением и уровнем ТТГ<10,0 мМЕ/мл и нормальным свободным Т4.
9. У пациентов с сахарным диабетом (СД) 1 типа уровень ТТГ должен измеряться один раз в год.
10. У пациентов с СД 2 типа и необъяснимым колебанием уровня глюкозы крови, должно проводиться измерение уровней ТТГ и свободного Т4.
11. Лечение с применением L-тироксина при СКГ приводит к снижению уровня общего и липопротеинов низкой плотности холестерина, хотя полной нормализации уровня липидов удается добиться редко.
12. Эффективность заместительной терапии L-тироксином в снижении сывороточной концентрации липидов более очевидна у больных с уровнем ТТГ>10,0 мМЕ/мл до начала лечения.
13. В отсутствии клинических симптомов, терапия L-тироксином рекомендована пациентам >65 лет при уровне ТТГ>10,0 мМЕ/мл.
14. Для пациентов старше 65 лет должны применяться возраст-специфические референсные значения ТТГ в диагностике субклинического гипотиреоза.
15. Пациенты >80-85 лет с уровнем ТТГ≤10,0 мМЕ/мл должны находиться под наблюдением врача, которому рекомендовано придерживаться тактики «ожидать и наблюдать», стараясь не назначать гормональную терапию.
16. Если решение о лечении СКГ принято, препаратом выбора является оральный L-тироксин один раз в день. Не получено убедительных доказательств в эффективности лиотиронина (Т3) или комбинации L-тироксина и лиотиронина.
17. У пациентов без заболеваний сердца доза L-тироксина должна составлять примерно 1,5 мкг/кг/день (к примеру, 75 или 100 мкг/день для женщин, 100 или 125 мкг – для мужчин).
18. У пациентов с заболеваниями сердца и пожилого возраста, начальная доза L-тироксина должна быть небольшой – 25 или 50 мкг в день. Далее доза препарата увеличивается на 25 мкг/день каждые 14-21 день до достижения полной дозы заместительной терапии.
19. L-тироксин принимается один раз в день утром за 1 час до еды или в вечернее время, через 2 часа или более после последнего приема пищи. Препараты, способные вступать в лекарственные взаимодействия с L-тироксином (препараты железа и кальция, ингибиторы протонной помпы и т.д.) должны приниматься с интервалом в 4 часа или более.
20. Сывороточный уровень ТТГ должен быть измерен через 2 месяца от начала терапии L-тироксином и соответственно полученным значениям доза препарата должна быть скорректирована. Целевым значением ТТГ для большинства взрослых пациентов является уровень 0,4-2,5 мМЕ/мл.
21. У пожилых пациентов доза L-тироксина для лечения субклинического гипотиреоза должна подбираться индивидуально и строго мониторироваться под контролем ТТГ.
22. Для пациентов >70-75 лет допустимым уровнем сывороточного ТТГ является 1-5 мМЕ/мл.
23. У пациентов с уровнем ТТГ<10,0 мМЕ/мл и наличием клинических симптомов заболевания, у которых была начата лечение L-тироксином, клинический ответ на терапию стоит ожидать через 3-4 месяца после достижения нормальных значений ТТГ. При отсутствии клинического улучшения самочувствия применение L-тироксина должно быть прекращено.
24. При нормализации тиреоидной функции на фоне лечения при изначальном повышенном уровне ТТГ, дальнейшее обследование не требуется пациентам без клинических симптомов заболевания, не имеющим положительные антитиреоидные антитела или зоб.
25. У пациентов, имеющих персистирующее течение СКГ, у которых терапия еще не начата, тиреоидная функция должна исследоваться один раз в шесть месяцев в течение первых 2-х лет и затем один раз в год.
26. Пациентам с субклиническим гипотиреозом, которым однажды была начата терапия L-тироксином, должно проводиться исследование ТТГ не менее одного раза в год.

Источник: Simon H.S. Pearce, Georg Brabant, Leonidas H. Duntas, Fabio Monzani, Robin P. Peeters, Salman Razvi, Jean-Louis Wemeau. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J 2013;2:215–228. DOI: 10.1159/000356507.