Актуальность
Несмотря на существование доказанных методов терапии, прогноз пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса (ХСНнФВ), по-прежнему остается неблагоприятным.
В недавно завершившихся исследованиях ингибиторы натрий-глюкозного контранспортера 2 (иНГЛТ-2) продемонстрировали эффективность в снижении риска госпитализаций по поводу ХСН среди пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, причем механизм подобного действия остается до конца неизученным и, предположительно, не является глюкозозависимым. Однако во все эти исследования было включено небольшое количество пациентов с уже установленной ХСН, что послужило основанием для проведения исследований эффективности иНГЛТ-2 среди пациентов с ХСНнФВ вне зависимости от наличия у них СД 2-го типа.
Методы
В рандомизированноедвойное слепое плацебо-контролируемое исследование DAPA-HFбыли включены 4744 пациентов с ХСНнФВ II-IVфункционального класса по NYHA. Исключались пациенты с СД 1-го типа, а также больные со сниженной функцией почек (расчетная СКФ < 30 мл/мин/1.73 м2).
Всем пациентам в дополнение к уже рекомендованной терапии назначался дапаглифлозин в дозе 10 мг или плацебо (рандомизация 1:1).
Продолжительность исследования составила 18 месяцев. Комбинированная первичная конечная точка включила ухудшение течения ХСНнФВ (определявшееся как незапланированная госпитализация по поводу ХСН или посещение отделения неотложной помощи, потребовавшее назначения внутривенной диуретической терапии) и сердечно-сосудистую смерть.
Результаты
- К концу исследования первичной конечной точки достигли 386 (16%) участников из группы дапаглифлозина и 21.2% – из группы плацебо [относительный риск (ОР) 0.74; 95% доверительный интервал (ДИ) 0.65-0.85; p<0.001].
- Причем снижение риска наступления первичной конечной точки достигалось за счет обоих показателей. Так, в группе дапаглифлозина на 30% снизилась вероятность усугубления ХСНнФВ (ОР 0.70; 95% ДИ 0.59-0.83) и на 18% - сердечно-сосудистой смерти (ОР 0.82; 95% ДИ 0.69-0.98).
- Примечательно, что зависимости эффекта от наличия СД обнаружено не было. Препарат оказался одинаково эффективным как у пациентов, имеющих СД на момент начала исследования, так и нет.
- В запланированном анализе безопасности увеличения частоты серьезных нежелательных явлений в группе дапаглифлозина отмечено не было.
Обсуждение и заключение
Результаты представленного исследования демонстрируют эффективность дапаглифлозина у пациентов с ХСНнФВ. Причем величина эффекта сопоставима с таковым, выявленным в последних выполненных среди пациентов с ХСНнФВ исследованиях для сакубитрила/валсартана (исследование PARADIGM-HF) и эплеренона (исследование EMPHASIS-HF).
Интересно, что механизм действия препарата остается не до конца понятным. Эффекты терапии в исследовании DAPA-HF отмечались относительно рано (уже в первые месяцы приема препарата), что заставляло предполагать большую роль диуретического действия, свойственного препаратам данного класса. Однако результаты недавно представленного исследования DEFINE-HFв определенной степени опровергают такое предположение. Так, прием дапаглифлозина пациентами с ХСНнФВ не приводил к снижению уровня NT-proBNP – одного из главных маркеров застоя при ХСН. В связи с чем обсуждаются специфические кардиопротективные свойства иНГЛТ-2.
Вероятно, результаты исследования DAPA-HFнайдут отражение в новых рекомендациях по ведению больных с ХСН (обновление европейских рекомендаций запланировано на 2021 г.). Пока же ожидаются итоги аналогичных исследований с другими представителями класса иНГЛТ-2, положительные результаты в которых позволят говорить о класс-эффекте иНГЛТ-2, что может сделать их пятым основным классом препаратов, рекомендованных для лечения ХСНнФВ.
Источники:
1. McMurray J, Solomon S, Inzucchi S, Kober L, Kosiborod M, Martinez F, et al. NEJM. doi: 10.1056/NEJMoa1911303. [Epub ahead of print].
2. Nassif M, Winsdor S, Tang F, Khariton Y, Husain M, Inzucchi S, et al. Circulation. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042929. [Epub ahead of print].