Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Давайте, перейдем к моей презентации. Коротко хочу спросить, обратиться к нашей аудитории: возможна ли кардиопротекция при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, особенно тех, кто будет блокировать ЦОК-2? В общем, не знаю, у меня, конечно, все-таки после печальной истории коксибов, какое-то такое отношение пока довольно-таки осторожное. Не буду останавливаться на том, кто нам дал НПВП, это было дерево, очень красивое – ива. Собственно говоря, из ивы-то и был выделен салицилат. Исторический экскурс таков, что поначалу все, конечно, рукоплескали. И на самом деле, ацетилсалициловая кислота, конечно, в кардиологии незаменимый агент. Но и в то же время, как любое вещество, как любое лекарство, есть свои плюсы и минусы. И вот в 1986 году появляются первые данные об НПВП-гастропатии. В то же время, надо сказать, что, конечно, это открытие не могло остаться незамеченным медицинской общественностью, поэтому сэр Джон Вейн был удостоен Нобелевской премии, как я уже сказала, в 1982 году за открытие циклооксигеназного механизма действия нестероидных противовоспалительных средств. И всем хорошо известны кардиопротекции при приеме Аспирина. Она опосредуется за счет того, что снижается выработка тромбоксана. Мы сейчас знаем и другие, как мы их называем, антитромбоцитарные препараты. Сейчас можно долго продолжать этот список. Я не буду на этом останавливаться. Все-таки меня сейчас, как кардиолога-терапевта больше, конечно, интересует такая вот амбивалентность молекулы НПВП. То есть плюсы, но есть и минусы. Конечно, победоносное шествие ацетилсалициловой кислоты показало, что в XX веке, да и в XXI это самое используемое безрецептурное вещество и анальгетик в мире. В год употребляется где-то до 40 тонн Аспирина. Но, как я уже сказала, не покидающее внутреннее чувство амбивалентности, которое согласно энциклопедическому словарю, отражает двойственность переживаний, когда один и тот же объект вызывает у человека противоположные чувства. Такое же чувство вызывает у меня молекула НПВП. И, как положительный персонаж, конечно, мне ближе ЦОК-1 – неселективные НПВП. Как положительный персонаж, очень нам на руку, конечно, то, что снижается летальность сердечно-сосудистых заболеваний, и инфаркты миокарда, в принципе, это может служить профилактикой инсульта. По поводу первичной профилактики все еще спорят. В основном, эти споры касаются женщин. Как всегда, у женщин все непонятно. Кстати говоря, если говорить об инсульте, то у женщин старше 65 лет ацетилсалициловая кислота по последним рекомендациям может быть рассмотрена в качестве средства первичной профилактики.
Ну, и отрицательный персонаж. Здесь очень много минусов. Это НПВП-гастропатии, причем в пожилом возрасте, например, они настигают пациента внезапно, проявляется это очень часто сразу желудочно-кишечным кровотечением с вытекающими отсюда последствиями. Это поражение кишки, это бронхоспазм, токсичность и так далее.
Механизм действия тоже хорошо всем известен. Я хочу обратить внимание на простагландины, синтез которых будет снижаться при применении НПВП и, в основном, НПВП неселективных. И вот, основная разница, ЦОК-1 и ЦОК-2, конституциональная или конституитивная, как теперь мы часто называем некоторые ферменты. ЦОК-2 – регулируемая форма. И мы видим, что есть очень много соблазнов для того, чтобы заблокировать и ту, и другую форму. Но, как сказал сегодня Профессор Каратеев, Андрей Евгеньевич нам показал, что боль сама по себе – это тоже фактор риска развития различных неприятных кардиальных исходов, потому что действительно гиперсимпатикотония – это всегда фактор риска для артериальной гипертензии, для короткой диастолы, соответственно, для ишемии, потому что именно во время диастолы кровь проходит в коронарные артерии, и коронарные артерии должны наполниться кислородом и кровью, чтобы не было ишемии.
Как я уже сказала, снижение уровня простагландинов может приводить к тому, что уменьшается местный кровоток слизистой оболочки, снижается секреция защитных гидрокарбонатов слизи, и, собственно говоря, именно этим эффектом мы обязаны тому, что возникают эрозивные язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. И понятно, что чем больше будет применено различных НПВП, а, на самом деле, это никакая не выдуманная ситуация, если вспомнить нашего пациента, например, если он еще и пожилой, то Аспирин он принимает в качестве вторичной профилактики всего, чего только можно. НПВП плюс к этому он применяет для того, чтобы уменьшить действительно боль в суставах, в спине, где угодно. Причем, ведь прием НПВП очень часто бесконтролен. Просто мы научились, мы знаем, как… Даже не мы, а наши пациенты стали образованными, знают, как бороться с болью. Поэтому это приводит к тому, что вы уж, Андрей Евгеньевич, наверное, видите это все, и при гастроскопии, когда, наверное, каждый второй пожилой человек имеет какие-то язвенные поражения, о которых сам не знает.
Андрей Евгеньевич Каратеев, профессор, доктор медицинских наук:
– К счастью, не каждый второй. Скорее всего, один из 10. Но эта проблема достаточно серьезна. Я бы, конечно, сказал, что все-таки такой остроты, как на Западе, проблемы НПВП-гастропатии, как ни странно, в России нет, потому что все-таки наши пациенты боятся. Есть такая фигура речи, что мы пьем лекарства горстями, но в жизни так бывает крайне редко. И наши пациенты горстями лекарства, особенно обезболивающие, не принимают. То есть таких страшных вещей, когда пациент в Америке или Западной Европе принимает 10 анальгетиков одновременно, конечно, такого нет.
Драпкина О.М.:
– Парацетамол – излюбленное средство сведения счета с жизнью у американцев. Там больше 4 грамм и фульминантная печеночная недостаточность.
Каратеев А.Е.:
– 100 человек ежегодно по статистике погибают в США от Парацетамола. Это, конечно, серьезная вещь.
Драпкина О.М.:
– Вернемся к слайдам. Я как раз хочу ложку дегтя в бочку меда подложить, и у меня вопрос к аудитории, к нашим экспертам. Будем с болью бороться? Будем. Будем применять нестероидные противовоспалительные препараты? Естественно, будем. С учетом того, что эти агенты обладают вот этой, как я уже сказала, амбивалентностью, есть несколько путей. Или, например, создать кишечнорастворимые формы. Кстати говоря, они также обладают всеми теми же побочными эффектами. Или применять все время ингибиторы протонной помпы. Тоже таких пациентов у нас много. Проводить ли эрадикационную терапию тем, у кого есть язвенная болезнь, вопрос с атрофическим гастритом? Мы сейчас не будем углубляться в эту сферу. Может быть, вообще, отказаться от Аспирина? Сразу хочу сказать, что нет, не сможем мы отказаться от Аспирина. И возникает вопрос, он уже возник давно. Попытались создать селективные ингибиторы ЦОК-2, и, в принципе, это удалось, и результаты были вначале впечатляющие. Я собрала здесь исследования, которые показали, что все-таки при применении ЦОК-2 ингибиторов возрастали тромботические события. Вот одно из первых исследований, исследование «ВИГАР», в которое были включены более 8 тысяч пациентов с ревматоидным артритом, не получавших Аспирин. Мы видим, что здесь две группы – Рофекоксиб и Напроксен. И действительно частота НПВП-гастропатий и осложненных форм НПВП-гастропатий мы видим во сколько много раз ниже у тех, кто принимает селективный ингибитор ЦОК-2 Рофекоксиб. Но, когда посмотрели вот эти маленькие квадратики, инфаркт миокарда в 4 раза чаще возникал у тех, кто находился на терапии Рофекоксибом.
Здесь возник вопрос: почему так произошло? Либо это было действительно повышение риска инфаркта миокарда на фоне Рофекоксиба, или же, Напроксен это все-таки тоже кардиопротекция, может быть, это можно было объяснить снижением, наоборот, инфаркта миокарда на фоне приема Напроксена. И все это привело к целому ряду исследований, которые я тоже очень коротко покажу, некоторые, конечно, из них.
Следующее исследование, исследование «ИПРУФ», которая поставила перед собой цель, оценить эффективность профилактики Рофекоксиба, формирование аденоматозных полипов толстой кишки. Да, как будто бы полипов стало несколько меньше, но опять был выявлен статистически достоверный двукратный рост тромботических осложнений, что ассоциировалось с повышением сердечно-сосудистых катастроф в этой группе в сравнении с группой плацебо. Таким образом, уже стал ясен механизм, по которому, возможно, вот эта склонность к тромбообразованию отмечалась у ингибиторов ЦОК-2. То есть ингибирование синтеза простациклинов при сохраненном или увеличенном синтезе тромбоксана, мы помним, Аспирин как раз действует на тромбоксан, возможно, и служило одним из механизмов развития эндотелиальной дисфункции и, следовательно, индуктором атерогенеза. Ну, и пошла череда событий, некоторые слайды я буду перелистывать.
Целекоксиб снижает частоту возникновения аденоматозных полипов прямой кишки. Опять тестируется эта гипотеза, снова рост сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с плацебо. Хочу обратить внимание, уважаемые коллеги, что это плацебо-контролируемые исследования. Если в «ВИГОРе» еще сомневались, там не было группы плацебо, то здесь уже плацебо-контролируемое исследование, и следующее, скажем так, поколение ЦОК-2, тоже трехдневная терапия после 10-дневного курса Валдекоксибом, рост в течение 10 дней, для нас уже ожидаемый результат, статистический рост сердечно-сосудистых осложнений к шестой неделе после хирургического вмешательства.
Был синтезирован новый коксиб. Это Люмирококсиб. Андрей Евгеньевич, в итоге кто из них остался на рынке? Их же все, в основном, изъяли, да? Вот, Люмирококсиб изъяли, Рофекоксиб изъяли…
Каратеев А.Е.:
– Парекоксиб, Валдекоксиб – все ушли. Остались два: Целекоксиб и Эторикоксиб. Целекоксиб остался в США, в Европе и остальном мире это Целекоксиб и Эторикоксиб.
Драпкина О.М.:
– То есть у нас два. Возвращаемся к этой истории. Пациенты с остеоартритом, спустя год после начала лечения, их много, практически 18,5 тысяч, тоже пациенты, мы видим, подразделялись на не принимавших Аспирин и принимавших Аспирин. Мы видим, что, в принципе, частота инфаркта миокарда у тех, кто прикрывал себя Аспирином была практически одинаковой, а тех, кто не прикрывался Аспирином, тромбоксан, соответственно, не уменьшался, в несколько раз тоже рост инфаркта миокарда возрастал.
Все это было до того, как… Не то, что до того, как была проведена вот эта большая программа, о которой говорил Андрей Евгеньевич, программа «Медал», где, во всяком случае, была попытка, и надо сказать, что здесь исследователи, которые попытались сравнить Эторикоксиб с Диклофенаком, конечно, шли, мне кажется, на определенный риск после череды всего того, что было, но оказалось, что кумулятивная частота подтвержденных тромботических событий сердечно-сосудистых не имела достоверной статистической разницы. Соответственно, это я повторяю уже, что вы говорили, Андрей Евгеньевич, собственно говоря, одинаковая частота на не самом плохом неселективном Диклофенаке. И не на самом хорошем, конечно, но и не самом плохом. Собственно говоря, это уже вселяло определенную надежду.
Побочные эффекты, связанные с артериальной гипертензией. Сказать, что Аркоксиа не вызывает повышения артериального давления, это не так. Есть повышение артериального давления, потому что все это опосредуется тем, что несколько снижается количество простагландинов. Но мы видим, что это дозозависимые эффекты. Поэтому, наверное, в клинической ситуации наш профиль, клинический профиль пациента даст возможность врачу сориентироваться, с какой дозы начать, потому что, еще раз повторюсь, на что обратил внимание Профессор Каратеев, сама по себе боль, это также неприятно, как небольшое повышение или отсутствие повышения, например, увеличение артериального давления по сравнению, допустим, с Диклофенаком.
Каратеев А.Е.:
– Очень хорошее сравнение. Да, оно совершенно справедливо. Может быть, требуется будущее, чтобы это осмыслить, но, я думаю, что надо рассматривать хроническую боль и выраженную боль, как один из факторов кардио (…). Я думаю, что вы совершенно правы. Может быть, даже сопоставить с каким-то повышением артериального давления по значимости.
Драпкина О.М.:
– Скорее всего, наверное, так оно и будет. Смотрите, что получается: гиперсимпатикотония, увеличение частоты сердечных сокращений, вазоконстрикция, сто процентов, даже катехоламины, значит, повышение уровня артериального давления.
Каратеев А.Е.:
– Не только давление. Выброс катехоламинов влияет на функцию тромбоцитов, то есть повышается риск тромбоза. Кстати говоря, это тоже важная вещь. То есть здесь и артериальная гипертензия, и повышение риска тромбообразования. Поэтому суммарный кардиориск немаленький.
Драпкина О.М.:
– Вы показывали, там столбцы тоже о-го-го. Поэтому я просто хочу сказать, что все равно с болью нам придется бороться. Даже таким, как мне, скажем так, которые не сильно любят, честно говоря нестероидные противовоспалительные препараты. Но то, что есть вот эта селективная Аркоксиа, что появилась, конечно, вселяет определенную надежду. Если мы вернемся к слайдам, то мы увидим опять в этом исследовании «Медал», что меня еще порадовало, что частота перфораций, изъязвлений и кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при приеме Аркоксии была, естественно, ниже. Но это вроде как мы понимали, и в других исследованиях это было ниже. Но это факт, который тоже требуется принять, потому что это очень важно, особенно у пожилых пациентов. Как Андрей Евгеньевич сказал, что у каждого десятого есть что-то, что требует наблюдения или, например, назначения ингибиторов протонной помпы, или других кардиопротекторов.
Этот слайд, похожее тоже Андрей Евгеньевич показывал, но, смотрите, что важно? 120 мг, то есть не самая большая доза не влияет на синтез гастропротекторов, на простагландины едва, соответственно, в плане риска различных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, конечно, Эторикоксиб это то, что, в общем, может нас выручить.
Возникает вопрос, на который я пока не могу ответить. Все-таки комбинация различных НПВП с Аспирином. Стоит это проводить или не стоит? Потому что конкурентное связывание неселективных НПВП с Аспирином в молекуле ЦОК, и это, конечно, может привести к Аспиринорезистентности, что, в общем, тоже крайне негативно для наших пациентов. Но, на самом деле, если мы берем, например, неселективный блокатор ЦОК-2, то тут мы можем ожидать того, что не будет этой борьбы за сайт связывания, то есть аспиринорезистентность разовьется меньше у этих пациентов. И, вообще, может, скорее всего, не развиться.
Каратеев А.Е.:
– Да, это очень важный вопрос, и он неоднократно рассматривался мировыми экспертами. В частности, в 2006 году вышел большой обзор в «Ланцет», посвященный этому вопросу – сочетанию Аспирина и НПВП. И с точки зрения ведущих экспертов сочетание селективных ЦОК-2 ингибиторов с Аспирином очень благоприятно в плане того, что в этом случае, конечно, Аспирин не теряет своей эффективности…
Драпкина О.М.:
– Да, тромбоксан снижается, резистентность не развивается и при этом боль…
Каратеев А.Е.:
– Тут есть другие тонкости, что, к сожалению, резко повышается желудочно-кишечный риск, и полезные свойства ЦОК-2 ингибиторов во многом теряются. Но это уже другой вопрос. А вот на счет вопроса сочетания неселективных НПВП и Аспирина – это тоже очень сложная тема. Есть серьезные клинические испытания и исследования популяционные, которые показывают, что большинство НПВП неселективных все-таки хорошо сочетаются с Аспирином. Но некоторые из них, скажем, Ибупрофен однозначно переводит его в неактивное состояние. Они с ним конкурируют.
Драпкина О.М.:
– То есть резистентность все-таки будет?
Каратеев А.Е.:
– К сожалению, да, потому что есть исследование большое американское, которое четко показывает, что риск инфаркта миокарда у пациентов, которые получают Ибупрофен с Аспирином такой же, как если они получают только Ибупрофен. То есть Аспирин как бы теряется в этом случае, его нет. Это, конечно, большая проблема.
Драпкина О.М.:
– Ну, и в итоге, анализ данных доступных, которые до меня дошли, которые я имела возможность посмотреть, привел меня к тому, что этим слайдом я заканчиваю. То есть мы, что бы мы ни лечили, мы всегда находимся в какой-то степени между Сциллой и Харибдой. Боль есть боль. Боль надо лечить. Соответственно, в этом конгломерате мы для того, чтобы лавировали между Сциллой и Харибдой, теперь у нас есть коксиб, которому в большей степени мы можем доверять. Это, наверное, Аркоксиа. Уважаемые коллеги, я закончила.