Стенограмма лекции
XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
Общая продолжительность: 16:42
00:00
Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
- Мы приступаем к следующей секции. Это секция – гастроэнтерология. Откроет эту секцию наш большой друг, наш постоянный лектор Лапина Татьяна Львовна. Нам сейчас как раз предстоит узнать, нужен ли гастроэнтеролог кардиологическому больному. Марат Владиславович чуть-чуть этого коснулся.
Татьяна Львовна, спасибо огромное за согласие прийти и быть с нами. Вам слово.
Татьяна Львовна Лапина, кандидат медицинских наук:
- Спасибо, Оксана Михайловна. Я как раз очень рада, что организаторы так скомпоновали программу, что мое выступление следует после выступления Марата Владиславовича. Он кардиолог. Я представлю гастроэнтерологический взгляд на эту проблему.
Итак, о каких кардиологических больных думает гастроэнтеролог? Конечно, он думает о тех больных, которые принимают нестероидные противовоспалительные средства. Напомню вам, что аспирин, собственно, и есть классический нестероидный противовоспалительный препарат. Он более всего сейчас назначается именно для антиагрегантных целей.
Если мы посмотрим данные многочисленных эпидемиологических исследований, то НПВС и аспирин – это наиболее востребованные лекарственные препараты в мире с колоссальным числом принимающих их пациентов. Посмотрите, пожалуйста: прогнозируется рост приема препаратов этой группы именно потому, что все чаще и чаще в связи со старением популяции, в связи со структурой заболеваемости, будут назначать аспирин на длительный срок.
Итак, в чем проблема? В том, что НПВС индуцируют проблемы желудочно-кишечного тракта в силу особенностей их функционирования. Не только ингибирования фермента циклооксигеназы, но и целого другого ряда механизмов и особенностей функционирования.
В первую очередь, это проявляется особой формой гастрита: НПВС-индуцированный гастрит (химический гастрит), то есть некий воспалительный компонент слизистой оболочки желудка. Минимально выраженный, но он имеется. То, что мы понимаем как гастропатию, индуцированную НПВС – это эрозии и/или язвы желудка (изолированно желудка, двенадцатиперстной кишки) и/или и желудка, и двенадцатиперстной кишки.
Эти самые эрозии и язвы, как правило, опасны тем, что могут привести к формированию кровотечения и даже перфорации.
03:08
Но я должна обратить ваше внимание на то, что НПВС и аспирин могут тяжело влиять на состояние слизистой оболочки пищевода. Особенно у пациентов с эрозийным эзофагитом. Не забываем об их неприятном воздействии на тонкую кишку и даже на толстую кишку. Кровотечения при энтеропатии, вызванные НПВС, также встречаются в практике интерниста.
Действительно ли аспирин может взывать желудочно-кишечные кровотечения? Да, безусловно! Это метаанализ 24 РКИ. Обратите внимание – 6 тысяч больных. Кровотечения возникли у 2,5 тысяч больных, принимавших аспирин, и вдвое меньше у больных, принимавших плацебо. Обратите внимание: низкие дозы аспирина, применение специальных лекарственных форм не снизили риск кровотечения, которое может наблюдаться на фоне приема аспирина.
О каких пациентах кардиологического профиля заботится гастроэнтеролог? Очевидно, что это пациенты пожилого возраста, больные, у которых несколько диагнозов (они принимают сразу несколько лекарственных форм). Посмотрите, пациенты пожилого возраста, принимающие аспирин, очень часто страдают остеоартрозом, ревматоидным артритом.
Вот данные клинического исследования по эффективности целекоксиба. Это селективный нестероидный противовоспалительный препарат, который обладает меньшим повреждающим эффектом на слизистую оболочку желудка по сравнению с неселективными НПВС (ибупрофен и диклофенак). Но нас более интересуют не язвы и осложненные язвы на фоне селективных и неселективных НПВС, а язвы и осложненные язвы на фоне сочетания аспирина (препарата, необходимого многим кардиологическим больным) с НПВС, в том числе с селективными препаратами (например, целекоксибом). Мы видим, что процент этих осложнений достаточно высок.
05:42
Вызывает ли клопидогрел сам по себе риск желудочно-кишечного кровотечения? К сожалению – да, вызывает. Я должна сослаться на данные исследования CAPRIE: наблюдения за кардиологическими пациентами, которые получали или клопидогрел или аспирин. В течение 1-3 лет наблюдения клопидогрел, конечно, в меньшей степени приводил к развитию нежелательных осложнений, опасных для жизни, но такие наблюдения тоже были сделаны.
Вслед за Маратом Владиславовичем я так же цитирую недавний документ. Это консенсус, который принадлежит Американской коллегии кардиологов и Американской коллегии гастроэнтерологов. Он посвящен проблеме одновременного назначения ингибиторов протонной помпы и тиенопиридинов. После лекции Марата Владиславовича вы в эту проблему уже очень хорошо введены.
Одно из положений этого консенсуса следующее (очень простое, очевидное для практикующих врачей): клопидогрел, в одиночку назначенный, аспирин, назначенный в одиночку, а также их сочетание ассоциировано с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения.
Проблема в том, что защитить слизистую оболочку от желудочно-кишечного кровотечения могут ингибиторы протонной помпы. Посмотрите, пожалуйста. Это исследование 2010-го года. Специально сравнивают пантопразол с H2 гистамино-блокатором фамотидином. Я думаю, это исследование навеяно тревогами по поводу назначения ИПП одновременно с клопидогрелем.
Почему? Это пациенты, которые принимают аспирин, но у которых уже были язвы, эрозии, в том числе в сочетании с кровотечением. Авторы этого исследования назначали им антисекреторные препараты для сравнения риска негативного воздействия. Вы видите: совершенно очевидно, что представитель ингибитора протонной помпы (пантопразол) в этой ситуации гораздо более эффективен для защиты слизистой оболочки желудка.
Ноль обнаруженных язв, ноль выявленных кровотечений по сравнению с фамотидином в тяжелой группе пациентов, у которых уже были язвы, уже было кровотечение (20% эрозивно-язвенного поражения ЖКТ и практически 8% кровотечения).
09:25
Но я должна сказать – конечно, мы не можем как-то пренебрежительно относиться к назначению аспирина. Тоже исследование 2010-го года, проведенное у больных с самым высоким риском кровотечения. Это больные после эндоскопического гемостаза, которые по современным нормам получали инфузию ИПП с последующим переводом пациента на ИПП per os. Этим ИПП в данном исследовании выступал пантопразол.
Повторное кровотечение в течение 30 дней наблюдения наблюдалось при продолжении пролонгирования курса аспирина у 10% больных. Те пациенты, которые вместо аспирина получали плацебо, в два раза меньше имели риск развития кровотечения.
Но посмотрите, пожалуйста, уровень смертности. Уровень кардиологической смертности, риск, который предотвращало назначение аспирина, в этом исследовании пересилил те негативные эффекты, которые мы ждем от аспирина. Обратите внимание, как авторы здесь настаивают на профилактике риска с помощью ИПП.
Итак, классические данные. Мы знаем, что ИПП в два раза снижают кровотечения, перфорацию, появление язвы и эрозии при длительном применении двойной антитромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелем.
Как нам выбрать кардиологического пациента, которому обязательно нужно защищать слизистую оболочку желудка? Для этого я бы хотела обратиться к перечню факторов риска, которые даны в консенсусе American College of Gastroenterology по предотвращению осложнений язвы, индуцированной нестероидными противовоспалительными препаратами. Не такой давний документ – 2009-го года.
Посмотрите, пожалуйста. Во-первых, высокий риск кровотечения и развития НПВС-гастропатии, наличие в анамнезе осложненной язвы (особенно недавний анамнез осложненной язвенной болезни), и множественные (больше двух) факторы риска. Какие еще факторы риска перечислены: возраст старше 65-ти лет, высокая доза противовоспалительных нестероидных препаратов, не осложненное течение язвенной болезни в анамнезе, одновременный прием аспирина (в том числе в низких дозах), кортикостероидов или антикоагулянтов.
Между прочим, в группу низкого риска авторы этого исследования отнесли всех других пациентов, у которых мы не обнаруживаем вышеперечисленных факторов риска. Очень хочу обратить внимание на последнюю строчку: пилорический хеликобактер. Это нужно всегда расценивать как независимый фактор риска.
11:51
Итак, если у нас пациент, у которого в анамнезе язвенное кровотечение, значит, это пациент высокого риска по развитию кровотечения на фоне применения аспирина, клопидогрела и так далее.
Посмотрите, пожалуйста. С точки зрения назначения НПВС однозначно рекомендуются самые мягкие НПВС (селективные ингибиторы ЦОГ-2) обязательно в сочетании с препаратом, защищающим слизистую оболочку желудка. Это мисопростол или ИПП. Группам, которые относятся к умеренному риску, авторы этого консенсуса так же рекомендуют ИПП.
Смею все-таки настаивать на проведении эрадикационной терапии инфекции H.pylori пациентам кардиологического профиля, который мы считаем угрожаемым по развитию НПВС-гастропатии.
С чем связаны наши проблемы в этой ситуации? Если мы пациенту-язвеннику провели успешную эрадикацию H.pylori и четко имеем отрицательный результат адекватных методов диагностики H.pylori, но с течением времени этот язвенник, приобретая сердечно-сосудистое заболевание, начинает принимать аспирин, то он, к сожалению, обладает фактором риска.
То, что мы провели эрадикацию H.pylori, на 100% этот риск не снизит. Мы должны все равно все факторы риска перебирать вручную. Но в любом случае эрадикационная терапия инфекции H.pylori, проведенная тогда по поводу язвенной болезни, конечно, оказывает профилактическое воздействие и сейчас. Об этом нужно помнить. Об этом говорят данные многочисленных исследований.
Посмотрите, пожалуйста. При приеме нестероидных противовоспалительных препаратов язва возникала в два раза реже у лиц, которым была в свое время проведена эрадикация инфекции H.pylori.
14:04
Итак, пациенты, о которых мы сегодня говорим (пациенты кардиолога, которые интересны гастроэнтерологу), это пациенты, у которых много лекарственных препаратов, не одна болезнь, не один сложный диагноз. Естественно, мы понимаем, что эти пациенты – особая группа, которая подвержена нежелательным эффектам в силу лекарственного взаимодействия.
Если вы посмотрите предпоследний пункт возможного участия ИПП в лекарственном взаимодействии, то это воздействие на цитохром Р450, уникальную систему, которая участвует в детоксикации огромного числа лекарственных препаратов. Существует конкурентное взаимодействие на один из изоформов Р450. Есть данные, которые говорят о возможном взаимодействии на этом уровне клопидогрела и ИПП.
Вспомним, что есть ИПП, у которых очень низкая аффинность с цитохромом Р450. Это пантопразол. В России доступен генерический препарат нольпаза. Аффинность пантопразола к цитохрому Р450 существенно ниже, чем, например, у классического ИПП омепразола. Кроме того, этот препарат обладает особенностями биотрансформации. Он, как уже говорил Марат Владиславович, менее склонен к лекарственному взаимодействию у пациента с несколькими диагнозами.
Я хочу завершить свое выступление фразой из последнего американского консенсуса, который цитировала и я, и профессор Ежов. Я, чтобы не быть голословной, даже позволила себе привести выдержку без перевода. Клиническое решение, которое касается одновременного назначения ИПП и тиенопиридинов, должно четко оценивать баланс риска, который касается и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, и осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.
Благодарю за внимание.
16:42