Последние годы ознаменовались появлением и внедрением в клиническую практику нескольких лекарственных препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса (ХСНнФВ). Поэтому выпущенные 3-5 лет назад и действующие сегодня рекомендации по лечению ХСНнФВ не содержат некоторых ключевых положений, касающихся назначения новых препаратов.
В связи с чем Американская коллегия кардиологов (American College of Cardiology) приняла решение выпустить документ – дополнение [1] к изданным в 2017 году американским рекомендациям по лечению ХСНнФВ [2]. Подчеркивается, что новое руководство призвано максимально облегчить для врача понимание ситуаций, когда и в какой последовательности возможно назначение новых препаратов. Оно содержит конкретные схемы, рекомендации по частоте мониторинга определенных лабораторных показателей и в целом призвано ответить на 10 ключевых вопросов:
1. Как инициировать, добавлять к стандартной терапии и изменять ее на новые, продемонстрировавшие свою эффективность в крупных рандомизированных клинических исследованиях, лекарственные препараты для лечения ХСНнФВ.
2. Как достичь оптимальной терапии с использованием нескольких препаратов для лечения ХСНнФВ, в том числе с использованием визуализирующих методов исследования, биомаркеров, оценки давления наполнения и др.?
3. Когда следует рекомендовать пациенту обратиться к специалисту по сердечной недостаточности?
4. Как решать сложности координации помощи пациентам с сердечной недостаточностью?
5. Как улучшить приверженность пациентов к лечению?
6. Каковы особенности терапии специфических подгрупп пациентов: афроамериканцев, пожилых и хрупких пациентов?
7. Как оптимизировать расходы пациентов и обеспечить доступ к препаратам для лечения сердечной недостаточности?
8. Как справиться с возрастающей сложностью хронической сердечной недостаточности?
9. Как лечить распространенные сопутствующие заболевания при сердечной недостаточности?
10. Как интегрировать в терапию сердечной недостаточности паллиативную (хосписную) помощь?
Далее мы кратко представим ключевые положения этого документа, в которых содержатся ответы на заданные вопросы.
– Пациентам с впервые диагностированной ХСНнФВ стадии С (наличие структурных изменений сердца + симптомы сердечной недостаточности) следует назначить бета-адреноблокатор (ББ), ингибитор ангиотензинпревращаюшего фермента (иАПФ)/блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА)-ингибитор неприлизина. Каждый препарат должен титроваться до максимально переносимой или целевой дозы. Инициация БЮБ переносится лучше, если у пациента нет застойных явлений или они есть, но он получает иПАФ/БРА-ингибитор неприлизина.
– Из ББ должны использоваться только обозначенные в рекомендациях (карведилол, метопролола сукцинат, бисопролол. Из антагонистов ангиотензина предпочтительным является испльзование БРА-ингибитора неприлизина. Показатели функции почек и калий должно отслеживаться каждые 1-2 недели после инициации или увеличения дозы иАПФ/БРА-ингибитора неприлизина.
– Диуретики должны добавляться к терапии и титроваться до исчезновения признаков и симптомов застоя. Если необходимая доза фуросемида превышает 80 мг два раза в день, следует рассмотреть переход на другой петлевой диуретик или добавление к терапии тиазидного диуретика.
– После старта терапии ББ и антагонистом ангиотензина следует рассмотреть добавление к терапии антагониста альдостерона при тщательном контроле электролитов. Добавление ингибиторов натрий-глюкозного контранспортера 2 (иНГЛТ-2) также должно быть рассмотрено у пациентов с ХСНнФВ и II-IV классом по NYHA.
– Для афроамеканцев с персистирующими симптомами, несмотря на оптимальную терапию, следует рассмотреть добавление гидралазина/изосорбида динитрата. Кроме этого, если частота сердечных сокращений равна или превышает 70 уд./мин в покое, несмотря на прием максимально переносимой или целевой дозы бета-блокатора, следует рассмотреть добавление к терапии ивабрадина.
– Лучше всего оптимизировать терапию ХСНнФВ во время госпитализации. После выписки коррекция терапии должна происходить каждые 2 недели до достижения рекомендованных доз (это может занять 3-6 месяцев). Эхокардиографию следует повторить через 3-6 месяцев после достижения целевых доз препаратов с целью оценки необходимости имплантации внутрисердечных устройств.
– Хирургическое лечение необходимо пациентам с тяжелой первичной хронической митральной регургитацией. У пациентов с тяжелой функциональной митральной регургитацией первым шагом должна быть оптимизация медикаментозной терапии ХСНнФВ.
– Гиперкалиемия и/или нарушение функции почек – частые барьеры для достижения целевых доз препаратов. Пациенты с гиперкалиемией должны быть проинформированы относительно диеты, содержащей малое количества калия. Также следует рассмотреть назначение лекарственных препаратов для лечения гиперкалиемии.
– Социально-экономические барьеры – основные препятствия для старта терапии БРА/ингибитором-неприлизина, иНГЛТ-2 и ивабрадином. В этих случаях следует рассмотреть возможные и оптимальные с финансовой точки зрения варианты.
– Для пациентов с восстановленной фракцией выброса левого желудочка (>40%) рекомендованная терапия должна быть продолжена при отсутствии определенных обратимых причин сердечной недостаточности.
– Повторение эхокардиографии должно проводиться при изменении клинического статуса пациента или других признаках высокого риска. Определение BNP/NTproBNP полезно для оценки риска и принятия решения относительно необходимости консультации специалиста по сердечной недостаточности или выполнения визуализирующих методов исследования. Уровень BNP может повышаться при терапии БРА/ингибитором неприлизина (уровень NTproBNP не зависит от приема этого класса препаратов).
– Катетеризация правых отделов должна обсуждаться в том случае, если симптомы персистируют, несмотря на адекватную дозу диуретиков.
– Консультация специалиста по сердечной недостаточности должна обсуждаться в случае необходимости инотропной поддержки, IIIB/IV функционального класса по NYHA, персистирующе повышенных уровней мозговых натрийуретических пептидов, выраженного нарушения функции различных органов, значения фракции выброса <35%, разрядов кардиовертера-дефибриллятора, повторных госпитализаций, наличия застоя, несмотря на эскалацию диуретической терапии, низкого артериального давления или высокой частоты сердечных сокращений, непереносимости рекомендованной терапии.
– Помощь при сердечной недостаточности – мультидисциплинарная командная работа.
– Следует регулярно оценивать приверженность к терапии. Для улучшения приверженности может быть использовано образование пациентов, таблеточницы и др.
Таким образом, многое упомянутое в данном документе, не является принципиально новым, однако акцентирует внимание врача на ключевых моментах терапии пациентов с ХСНсФВ. Вероятно, наиболее значимым отличием от остальных подобных документов является рекомендация по предпочтитальному назначению БРА/ингибитора неприлизина над ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.
Источники:
1. Maddox T.M., et al. J Am Coll Cardiol. 2021. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.11.022
2. Yancy C.W., et al. Circulation. 2017;136(6):e137-e161.