Ответы профессора Кузнецовой Ирины Всеволодовны на вопросы, заданные в ходе передач «Предменструальный синдром и комбинированная гормональная контрацепция» (23 мая) и «Принципы подбора гормональной заместительной терапии в пери- и постменопаузальном периоде» (21 мая).
Что такое «овариальный циклический синдром»?
В современной медицинской литературе такая терминология не используется. Возможно двоякое толкование данного понятия. Во-первых, овариальный циклический синдром может обозначать предменструальный синдром. Во-вторых, овариальный циклический синдром может предполагать наличие синдрома овуляторной боли. В любом случае, термин не является общепринятым и не рекомендуется к применению.
Что такое нейробиологическая «уязвимость» женщин?
С биологических позиций женщина гораздо менее уязвима, чем мужчина, что и подтверждает большая продолжительность ее жизни. Но необходимость размножения накладывает на женский организм дополнительные обязательства по сохранению здоровья. Природа, не надеясь на «сознательность» женщины, предусмотрела механизмы самозащиты, позволяющие оберегать потенциальную продолжательницу человеческого рода. В результате женщина отличается от мужчины большей чувствительностью к любым внешним воздействиям, начиная от сенсорных ощущений, заканчивая реакцией на боль. Это высокая чувствительность, в патологических вариантах связанная с вегетативными нарушениями и даже формированием синдромов, вовлекающих в себя нервную систему (предменструальный синдром, хронические болевые синдромы и др.), во многом, если не во всем, моделируется флуктуациями женских половых гормонов. Таким образом, женщина в период от менархе до менопаузы (плюс еще несколько лет на возрастание и окончательное угасание овариальной функции), действительно, более уязвима с точки зрения нервной системы. Но это является защитным механизмом, призванным оградить потенциальную мать от излишнего «рвения», как в физическом, так и в психологическом, и социальном смысле. Примечательно, что в постменопаузе этот механизм прекращает свою работу, и женщина начинает гораздо спокойнее относиться к своему здоровью и… гораздо больше болеть.
Каковы устойчивые эндокринные или обменные нарушения у больных ПМС?
Парадокс предменструального синдрома состоит как раз в том, что его множественные и разнообразные симптомы не имеют постоянной эндокринной или обменной основы. Их природа функциональна и изменчива. Если вы обнаружите устойчивые эндокринные или обменные альтерации, то есть те лабораторно подтвержденные нарушения, которые сохраняются 6 и более месяцев – вы ошиблись с диагнозом. Это не ПМС, а какое-то не диагностированное заболевание, течение которого ухудшается в предменструальный период.
Согласны ли вы с разделением ПМС на формы и по возрастам: отечная – нейропсихическая – цефалгическая – кризовая?
Предменструальный синдром можно классифицировать по симптомам самыми разнообразными способами. Вопрос: зачем? Меняет ли это терапевтический подход? Я понимаю необходимость выделения предменструального дисфорического расстройства хотя бы потому, что только рекомендациями по образу жизни, без медикаментозной терапии, таким пациенткам не поможешь. Так что диагноз накладывает на нас определенные обязательства по лечению. Если же исключить из приведенной отечественной классификации нейропсихическую форму как эквивалент ПМДР, то будут ли определять три оставшиеся формы наши рекомендации? Маловероятно. К тому же в чистом виде мы их практически не встречаем, а при множественных симптомах определиться с формой непросто. Когда же к нам приходит больная с конкретной единичной жалобой на отеки, или головную боль, или с характерной картиной симпато-адреналовых кризов, давайте будем осторожны. Изолированная головная боль (цефалгическая форма) при ближайшем рассмотрении может оказаться предменструальной мигренью – а это не ПМС, и лечить это заболевание должен невролог. Изолированная отечность и симпато-адреналовые кризы тоже могут оказаться симптомами серьезных заболеваний, течение которых ухудшается в предменструальный период. Поэтому я против подобных классификаций. Они смущают врача и порой уводят от правильного диагноза, не предоставляя никаких преимуществ по выбору лечения.
Нужно ли при решении вопроса о назначении ГЗТ женщине с ФКМ считать отношение к этому лечению маммолога как основополагающее?
Не в обиду будет сказано маммологам, мы даже не интересуемся его мнением, решая вопрос о назначении ГЗТ таким пациенткам. Главный ответ, который мы должны получить от маммолога – это заверение нас (и женщины) в том, что у нее на текущий момент времени нет никаких подозрений на рак молочной железы. Все остальные заболевания молочной железы, в том числе и пролиферативные формы, не являются противопоказанием к назначению гормональной терапии.
Можно ли при климактерическом синдроме комбинировать тиболон с этинилэстрадиолом?
Не стоит этого делать. Если вы считаете, что в конкретном клиническом случае женщине не хватает эстрогенного замещения, выбирайте традиционный препарат для ГЗТ, содержащий аналог натурального эстрадиола. К тому же препараты чистого этинилэстрадиола в настоящее время не выпускаются.
Следует ли при приеме тиболона регулярно контролировать тироксин и тироксин-связывающий глобулин?
В этом нет необходимости. Изменения секреции связывающих белков на фоне тиболона не имеют клинической значимости. Контролировать функцию щитовидной железы необходимо только тогда, когда установлено или подозревается ее заболевание.
Был ли у вас опыт назначения тиболона до истечения 12 месяцев после последней естественной менструации?
Да был, хотя я и не могу рекомендовать брать его на вооружение – в инструкции к препарату четко указано, что принимать его можно только в постменопаузе. Но мы должны понимать, что единственное, чем мы рискуем, назначая препарат в пременопаузе, это плохим контролем маточных кровотечений.
Женщина 47 лет, менопауза в течение года. Климакс не патологический (без приливов и пр.). Миома матки (6-7 недель), внутренний эндометриоз. В анамнезе однократно эпизод тромбофлебита поверхностных вен голени. Нужна ли заместительная гормональная терапия, и если да, то какая?
Поверхностный тромбофлебит не относится к противопоказаниям для ГЗТ. Но в данном случае у женщины нет очевидных показаний к назначению гормональной терапии. Правда, если показания хорошо поискать (особенно в рамках профилактики остеопороза), то они всегда найдутся… В таких случаях я советую исходить из принципа «что хочет женщина?» Если она пришла к вам с просьбой подобрать ГЗТ, пойдите ей на встречу. Не сделаете этого – она найдет другого врача, и не факт, что он ей не навредит. Если же женщина не ставит перед вами никаких задач, можно подождать. И у вас, конечно же, есть время обследовать пациентку, сделать маммографию, коагулограмму (Д-димер обязательно!), денситометрию. Выбор препарата осуществляйте в зависимости от результатов обследования.
Стоит ли принимать ГЗТ при пароксизмах мерцательной аритмии?
Чаще всего мерцательная аритмия и ГЗТ живут параллельной жизнью. Нарушения сердечного ритма не являются противопоказаниями к назначению ГЗТ, а в некоторых случаях гормональные препараты (особенно с дроспиреноном) даже улучшают течение заболевания. Если же мерцательная аритмия возникла на фоне ГЗТ, это не значит, что гормоны ее спровоцировали. Но в индивидуальных случаях, опять-таки при приеме препаратов, содержащих дроспиренон, возникновение аритмии может сигнализировать о необходимости отмены или замены гормональной терапии.
С какой частотой рекомендуется определять D-димер в течение первого года ГЗТ?
В течение первого полугодия рекомендуется ежемесячный контроль, далее можно увеличить интервалы до двух месяцев. И эти числа, конечно, условны. Исходите из степени тромботического риска.
Женщине 44 года, аменорея 1 год, состояние удовлетворительное. Насколько необходимо проведение ГЗТ?
Прекращение менструаций в 44 года, да еще в отсутствие специфических жалоб, требует подтверждения диагноза ранней менопаузы. Гормональное исследование, включающее определение уровня ЛГ, ФСГ, пролактина, ТТГ и андрогенов в таких случаях обязательно. Если диагноз подтвержден, то проведение ГЗТ целесообразно, хотя и не является строго необходимым. Просто соотношение польза/риск у молодых женщин практически всегда склоняется в сторону пользы.