Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы продолжаем нашу секцию, и следующую лекцию сделает профессор Задионченко Владимир Семенович . Здравствуйте, Владимир Семенович. Спасибо большое, что пришли. У вас будет возможность поучаствовать в лекции «Плейотропные эффекты статинов у больных хронической обструктивной болезнью легких». Пожалуйста, присылайте вопросы.
Владимир Семенович Задионченко, профессор:
– Уважаемые коллеги, добрый день, я рад вас приветствовать. Неслучайно вопросы плейотропных эффектов статинов у больных хронической обструктивной болезнью легких попала в кардиологическую секцию. Ведь известно, что хроническая обструктивная болезнь легких и сердечнососудистые заболевания настолько тесно связаны, что сейчас уже трудно говорить о той ситуации, когда мы будем иметь, что первично, что вторично. Напомню, что хроническая обструктивная болезнь легких – это заболевание, характеризующееся малообратимым хроническим ограничением скорости воздушного потока прогрессирующего характера, обусловленное патологическим воспалительным ответом дыхательных путей и легочной паренхимы на действие ингалируемых патологических частиц. Хроническая обструктивная болезнь легких – это заболевание с нелегочными системными проявлениями, и самое главное, с коморбидностью. Хроническая обструктивная болезнь легких является независимым фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний. Но, надо предупредить наших практических врачей, что нельзя расценивать хроническую обструктивную болезнь легких как неизбежно прогрессирующее состояние, которое надо и можно лечить и предотвратить.
Какие же соотношения сердечнососудистых патологий и хронической обструктивной болезни легких? Ну, это, прежде всего, самая частая и важная сопутствующая сочетающаяся комбинация, которая составляет от 25% до 50% всех случаев смерти. К наиболее значимым заболеваниям относятся ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертония, мерцательная аритмия, это по данным последних рекомендаций Всемирного пульмонологического общества. По данным других авторов снижение скорости форсированного выдоха за первую секунду на 10% увеличивает общую смертность на 14%, а сердечно-сосудистую смертность на 28%, риск развития ишемической болезни сердца повышается на 20%.
Какие же патогенетические параллели заболеваний сердечнососудистой и легочной патологии? Но прежде всего, это оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция, гипоксия, гиперкапния, и, прежде всего, воспаление. Формируются эндотелиальная дисфункция, сосудистое повреждение, атерогенез. Хроническое воспаление является «мостом» между хронической обструктивной болезнью легких и сердечнососудистой патологией. И при том, и при другом заболевании возникает системное воспаление низкой градации, которое приводит к полиорганной патологии с преимущественным поражением легких и сердца. А легкие являются эпицентром патологического персистирующего воспаления с выбросом в кровоток провоспалительных цитокинов. Старение также является хроническим воспалительным процессом с полиорганным поражением.
В последнее время все больше и больше уделяется внимание так называемой коморбидной патологии. Если в течение ХХ века мы старались уделять особое внимание каким-то особым заболеваниям, наиболее часто встречаемым заболеваниям, то ли кардиологическим, то ли пульмонологическим, гастроэнтерологическим, то сейчас все большее значение приобретает коморбидная патология. И одновременно с этим у больных хронической обструктивной болезнью легких, а это подавляющее большинство курильщики, есть изменения со стороны мышечной системы, сердца особенно, с повышением цереактивного белка, поражением печени, поджелудочной железы. И коморбидная патология наиболее сложная в смысле доказательной медицины. И если мы возьмем состояние, когда имеется больной, у которого имеется хроническая обструктивная болезнь легких и какие-то заболевания сердечнососудистой системы, то доказательные исследования очень малочисленны, а если сказать проще – их просто нет. Потому что хроническая обструктивная болезнь легких является противопоказанием для включения больных в оценку того или иного лечения у больных сердечнососудистой патологии, а если мы изучаем какие-то агонисты бета-2 рецепторов, бронхолитики, то заболевания сердечнососудистой системы, та же самая артериальная гипертония, нарушение ритма сердца, сердечная недостаточность, также является противопоказанием. И это говорит о том, что больших исследований, связанных с коморбидной патологией и, в частности, хронической обструктивной болезнью легких и сердечнососудистых патологий, практически нет.
Какие же цели терапии стабильной обструктивной болезни легких? Влияние на симптомы, улучшение физической активности и улучшение статуса здоровья. Это, прежде всего, купирование симптомов. Все бронхолитические стратегии терапии хронической обструктивной болезни легких улучшают, прежде всего, качество жизни, уменьшают количество симптомов, уменьшают частоту одышки, но в конечном итоге, они не влияют на прогрессирование заболевания и на летальность у больных хронической обструктивной болезнью легких. Стало быть, возникает вопрос о том, что мы должны не только лечить больного хронической обструктивной болезнью легких, как мы привыкли, различными бронхолитическими препаратами, но и, прежде всего, влиять на снижение риска, прежде всего, предупреждение прогрессирования и снижение смертности от хронической обструктивной болезни легких.
Какая современная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких? Но, прежде всего, чтобы редуцировать симптомы, частоту и тяжесть обострений, улучшить статус здоровья. Современные терапевтические стратегии не способны значительно модифицировать течение заболевания, и это, прежде всего, диктует необходимость поисков дополнительных методов лечения больных хронической обструктивной болезнью легких. Какие же эти новые стратегии? Это, прежде всего, влияющие на системное воспаление и оказывающие воздействие как на патологический процесс в легких, так и на системные внелегочные проявления хронической обструктивной болезни легких и коморбидные заболевания. Одновременно с этим изучение возможности влияния на кортикостероидную резистентность воспаления при хронической обструктивной болезни легких. А мы знаем, что кортикостероидные препараты широко применяются для лечения хронической обструктивной болезни легких.
Какие же новые противовоспалительные направления в терапии хронической обструктивной болезни легких? Это ингибиторы фосфодиэстеразы, средства, используемые по другим показаниям – те же самые статины, макролиды, и средства, механизмы действия которых связаны с патофизиологией и механизмами воспаления при хронической обструктивной болезни легких.
Было показано, что такие хорошо известные в кардиологии группы препаратов как статины, прежде всего, применяются как липидснижающие препараты, и одновременно мы знаем, что все шире и шире статины начали применяться при различных других клинических состояниях. Здесь продемонстрировано влияние статинов на смертность у больных при обострении хронической обструктивной болезни легких. И вы видите, как значительно расходятся эти два показателя, где группа больных с очень значительным числом наблюдений – более двух тысяч, а здесь около девяти тысяч человек, расходятся с очень высокой степенью достоверности. И у больных старше 65 лет, госпитализированных с обострением хронической обструктивной болезни легких, 90-дневная смертность приводила к уменьшению пациентов со смертностью при обострении хронической болезни легких, которые принимали статины.
Как же влияют статины на хроническую обструктивную болезнь легких? Это снижение общей смертности, снижение смертности от хронической обструктивной болезни легких. Но, что характерно, у больных хронической обструктивной болезнью легких причиной смерти в 50-70% случаев являются сердечнососудистые осложнения; затем замедление снижения легочной функции и уменьшение случаев госпитализации, и, как повышение качества жизни, повышение толерантности к физической нагрузке.
Какие же механизмы влияния статинов на течение хронической обструктивной болезни легких? Прежде всего, это ключевые моменты влияния статинов на воспалительный и ремоделирующий эффекты при хронической обструктивной болезни легких: снижение воспалительного ответа на легочную инфекцию, торможение злокачественной трансформации, в том числе и рака легких, ингибирование процессов фиброзирования.
Статины и инфекции – это очень важно, учитывая, что перед нами больной с хронической обструктивной болезнью легких, и в девяти когортных исследованиях по изучению роли статинов при лечении инфекции показано, что статины сокращают сроки выздоровления от пневмонии и сепсиса, они, прежде всего, уменьшают уровень противовоспалительных цитокинов, улучшают микроциркуляцию, обладают антитромбоцитарным эффектом и улучшают выздоровление от пневмонии и сепсиса.
Какие же проблемы применения статинов при хронической обструктивной болезни легких? Но, прежде всего, нам надо определиться с показаниями. Имеются классические кардиологические показания. Это, прежде всего, гиперлипидемические состояния. И прежде всего надо определить целевые значения уровня холестерина либо протеидов низкой плотности, а также препараты и дозы. Пока еще четких рекомендаций на этот счет нет.
Мы изучили в нашей клинике применение статинов у больных хронической обструктивной болезнью легких и взяли две группы больных хронической обструктивной болезнью II–IV стадий по GOLD 2013 года в ремиссии с дислипидемией, то есть как бы имелись нарушения липидного обмена, без сердечнососудистых событий в анамнезе, без ишемической болезни сердца, без терапии глюкокортикоидами. Две группы, где применялся розувастатин, такой препарат мертенил, и контрольная группа, где проводилось обычное лечение. Высокий или очень высокий сердечнососудистый риск по шкале SCORE. Мы нашли, что показатели липидного обмена, для нас это было неудивительно, потому что статин всегда применяется для коррекции нарушения липидного обмена, и вы видите достоверное снижение холестерина, триглицеридов, в меньшей степени изменился холестерин липопротеидов высокой плотности, но зато липопротеиды низкой плотности достоверно снизились. И все пациенты достигли целевых значений холестерина липопротеидов низкой плотности.
Одновременно с этим качество жизни больных по данным респираторного опросника Святого Георгия при лечении розувастатином имело тенденцию к улучшению. Выраженность симптомов хронической обструктивной болезни легких снизилась на 20%, одновременно с этим снизилась и степень ограничения физической активности вследствие хронической обструктивной болезни легких. Таким образом, мы можем констатировать, что произошло положительное улучшение качества жизни больных после применения статина у больных хронической обструктивной болезнью легких, психологические проблемы, проблемы в социальном функционировании, а также суммарное влияние хронической обструктивной болезни легких на общее состояние здоровья пациентов.
Количество обострений, что имеет очень большое значение в практической работе. В течение шести месяцев применения мертенила было отмечено снижение с 70% до 45% количества обострений хронической обструктивной болезни легких. А в группе больных, которые не получали статины, этого практически не было.
Какие же показатели при всех терапевтических стратегиях, будь то кардиологические, пульмонологические стратегии, всегда важно у больного хронической обструктивной болезнью легких, как влияет то или иное лечение на показатели функции внешнего дыхания. Применение статина у больных с хронической обструктивной болезнью легких приводила к достоверному умеренному улучшению функции внешнего дыхания за счет увеличения жизненной емкости легких, индекса Тиффно и других показателей, что не происходило у больных, которые не применяли статин.
Мы изучили зависимость толщины комплекса интима-медиа от уровня показателей воспаления и эндотелиальной дисфункции у больных хронической обструктивной болезнью легких. И выявлена прямая зависимость толщины интима-медиа от уровня С-реактивнго белка и молекулы VCAM, что может свидетельствовать о том, что ведущим механизмом атерогенеза у больных хронической обструктивной болезнью легких является хроническое системное воспаление и эндотелиальная дисфункция.
Противовоспалительный и эндотелийрегулирующий эффекты мертенила у больных хронической обструктивной болезнью показал, что имеются совершенно четкие положительные сдвиги этих показателей у больных хронической обструктивной болезнью легких, применявших мертенил.
Когда мы изучили толщину комплекса интима-медиа на фоне терапии, то после шестимесячной терапии мертенилом была отмечена тенденция к положительной динамике: уменьшение толщины интима-медиа на фоне терапии этим статином. Для получения более достоверных изменений необходима более длительная терапия. И это, конечно, дает основание применять статины у больных с хронической обструктивной болезнью легких в течение длительного времени параллельно со всеми имеющимися рекомендациями, которые применяются при лечении хронической обструктивной болезни легких.
Наша клиника уже в течение 20 лет занимается коморбидными состояниями, и в частности сочетанием хронической обструктивной болезни легких и сердечнососудистыми заболеваниями. И говоря о конкретном применении статинов, необходимо разработать рекомендации о применении статинов в комплексной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких. Это позволит, изменить не только качество жизни, которое достаточно хорошо достигается применением бронхолитической терапии и другими средствами при лечении хронической обструктивной болезни легких, но и позволит улучшить прогноз, а стало быть, и летальность у больных хронической обструктивной болезнью легких.